Inowrocław, dnia - Inspektorat Nadzoru Budowlanego

4.
INFORMACJA ,
1. Uzyskanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego jest wymagane, jeżeli:
- na wzniesienie obiektu budowlanego jest wymagane pozwolenie na budowę i jest on zaliczony
do kategorii wymienionej w art. 55 ust 1 Prawa budowlanego
- zachodzą okoliczności o których mowa w art. 49 ust.5 lub z art. 51 ust. 4
- przystąpienie do użytkowania obiektu budowlanego lub jego części ma nastąpić przed
wykonaniem wszystkich robót budowlanych.
DRUKI DO POBRANIA
strona internetowa www.pinb-test.i-info.pl
druk 1A .
Inowrocław, dnia ………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..
(Inwestor, adres )
Tel. kontaktowy ……………………………..
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego w Inowrocławiu
2. Inwestor, uzyskując pozwolenie na użytkowanie po zakończeniu budowy (etapu budowy) jest
obowiązany zawiadomić, zgodnie z właściwością wynikającą z przepisów szczególnych, organy:
- Państwowej Inspekcji Sanitarnej, adres : ul Plac Klasztorny 1b , 88-100 Inowrocław
- Państwowej Straży Pożarnej, adres: ul. Poznańska 133, 88-100 Inowrocław
Organy zajmują stanowisko w sprawie zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym. Nie zajęcie stanowiska przez w/w organy w terminie 14 dni od otrzymania zawiadomienia
traktuje się jak nie zgłoszenie sprzeciwu lub uwag.
3. Do wniosku o pozwolenie na użytkowanie obiektu budowlanego inwestor jest zobowiązany
dołączyć:
 oryginał dziennika budowy,
 oświadczenie kierownika budowy(robót):
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami, ( np o materiałach budowlanych )
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie
korzystania – ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,






oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
protokoły badań i sprawdzeń,
dokumentację geodezyjną ,
potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy,
oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag organów wymienionych w punkcie 2.
oświadczenie o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego
i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia,
o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 Pb.
WNIOSEK
o pozwolenie na użytkowanie
Zgodnie z art. 55, art. 56 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(jednolity tekst Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.)
Wnioskuję o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa inwestycji)
w pełnym zakresie / w części obejmującej ...................................................................................
(niepotrzebne skreślić)
.......................................................................................................................................................
na nieruchomości w miejscowości ...............................................................................................
przy ul. ..........................................................................działka(i) nr............................................
( adres, nr ew. działki, obręb )
stanowiącej własność / zarządzanej przez
................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(właściciel, posiadacz lub zarządca i jego adres)
4. W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub
warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót budowlanych do
wniosku należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu
budowlanego z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis. W tym
przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta
i inspektora nadzoru inwestorskiego (jeżeli został ustanowiony),
5. Inwestor jest obowiązany uzupełnić wymienione powyżej dokumenty, jeżeli w wyniku ich
sprawdzenia, okaże się, że są niekompletne lub posiadają braki i nieścisłości.
zrealizowanego na podstawie ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę
Ponadto prosimy o dołączenie kserokopii pozwolenia na budowę i karty ewidencyjnej, która
jest niezbędna, abyśmy mogli prawidłowo przeprowadzić postępowanie weryfikujące.
Zakończenie budowy (etapu) nastąpiło w dniu …………………………………………………
znak…………………………………………. z dnia … ………………………………………...
udzielonej przez .............................................................................................................................
Rozpoczęcie budowy (etapu) nastąpiło w dniu …………………………………………………
(zgodnie z wpisami w dzienniku budowy )
(zgodnie z wpisami kierownika budowy w dzienniku budowy)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE
Wskazane jest, aby wniosek wraz z załącznikami został przygotowany w porozumieniu lub przez osobę
posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (projektant,
kierownik budowy, inspektor nadzoru inwestorskiego)
3.
Dodatkowo dołączam:
2.
ZAŁĄCZNIKI **
10) kartę ewidencyjną ds. statystyki podpisaną przez inwestora, →DRUK 4
Do wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie dołączam :
11) kopię ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę (z potwierdzeniem jej ostateczności)
12) zatwierdzony projekt budowlany oraz decyzję o pozwoleniu na budowę – do wglądu
(dotyczy pozwoleń na budowę wydanych przed 11 lipca 2003 r.)
1) dziennik budowy (z wpisem kierownika budowy o zakończeniu budowy); 
2) oświadczenie kierownika budowy : →DRUK 2A
 lub
DRUK 2B; 
oświadczenia kierownika robót *: branży elektrycznej 
branży wodno-kanalizacyjnej 
branży gazowej




inna branża ……………………….. 
*W przypadku gdy kierownik budowy nie posiada uprawnień w specjalności branż j.w oświadczenie składa
kierownik robót branżowych posiadający stosowne uprawnienia. (art.42 ust 4 Prawa budowlanego);
Przy złożeniu DRUKU 2B tj. w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub
warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót - kopie rysunków wchodzących
w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z widoczną pieczęcią , naniesionymi zmianami, potwierdzonymi
datą i podpisem projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony; a w razie potrzeby także
uzupełniający opis
….....................................................................
czytelny podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej (pełnomocnika)
Zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych w celu ich stosowania przez odpowiedni organ w procedurach wynikających z ustawy Prawa budowlane.
3) oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (lub pomieszczeń), jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania, →DRUK 3;
….....................................................................
czytelny podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej(pełnomocnika)
4) oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wg art. 56 ustawy Prawo budowlane
tj.: Państwowej Inspekcji Sanitarnej; Państwowej Straży Pożarnej; lub w przypadku reakcji organów odpowiednie
decyzje lub postanowienia o zajętym stanowisku,
→DRUK 5; 
5) protokoły badań i sprawdzeń, w szczególności *** :
a) „protokół kominiarski” przewodów kominowych

b) „protokoły z pomiaru instalacji elektrycznej ”

inne np. protokoły odbioru dźwigów osobowych, badanie instalacji odgromowej, wentylacji mechanicznej, badania
wody, szczelności instalacji
………………………………………………………………………………………………………………………..……
Adnotacje :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..……
6) potwierdzenia odbioru wykonanych przyłączy :
- energetycznego
 gazowego
wodociągowego 
-kanalizacji sanitarnej
kanalizacji deszczowej c.o
inny ……………. 
-Informacja dotycząca opłaty skarbowej (Inowrocław dn. 1.01.2013 r.)
Opłaty skarbowe uiszcza się w kasie Urzędu Miasta Inowrocławia lub dokonując przelewu na konto:
BH S.A. w Warszawie O/Inowrocław
29 1030 1090 0000 0000 9010 1021
na przelewie podaje się informację o przedmiocie wpłaty (np. ZA POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE, np. ZA
7) dokumentację geodezyjną obiektu i przyłączy;obiektu przyłączy
UPOWAŻNIENIE/PEŁNOMOCNICTWO)
8) inne dokumenty wynikające z odrębnych przepisów,
- np zgoda na wycinkę drzew, gdy dokonano wycinki ………………………………………………………………..
POUCZENIE:
Niniejszy wzór druku (wniosek) ma charakter wyłącznie informacyjny i pomocniczy tj. nie ma charakteru dokumentu
obowiązującego.
……………………………………………………………………………………………………………………………..
- upoważnienie (pełnomocnictwo) udzielone przez Inwestora osobie działającej w jego imieniu wraz z dowodem
potwierdzającym uiszczenie opłaty skarbowej (ewentualnie dokumenty potwierdzające pełen ciąg pełnomocnictw
np. kopie odpisów z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie do reprezentowania
Inwestora).
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(opisać poniżej)
………………………………………………………………………………………………………………………….

** właściwe zaznaczyć
*** Protokoły powinny zawierać potwierdzenie zgodności wykonania z przepisami techniczno-budowlanymi,
polskimi normami oraz potwierdzenie bezpieczeństwa użytkowania. Protokoły powinny być podpisane przez
uprawnione osoby do odbioru lub badań, ponadto muszą jednoznacznie potwierdzać, że instalacja
(urządzenie/a) jest (są) poprawnie wykonane (zamontowane) i nadają się do użytkowania