wniosek o rozszerzenie uprawnień przodownika

Komisja Turystyki Górskiej
ul. Jagiellońska 6/6a
31-010 Kraków
WNIOSEK O ROZSZERZENIE UPRAWNIEŃ PRZODOWNIKA
TURYSTYKI GÓRSKIEJ PTTK*)
Niżejpodpisany/a................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a.....................................................................................................................................
(ulica, kod poczt., miejscowość)
tel./fax ........................................................................ tel. mobil........................ ............................
E-mail .................................................................................................................................................
przodownik turystyki górskiej PTTK nr ...................... posiadający uprawnienia na tereny:
................................................................................................................................................................
i GOT PTTK w stopniu .......................................................wnosi o rozszerzenie uprawnień na
teren/y ........................................................................................................................................
W terenie postulowanych uprawnień odbywałem/łam następujące wycieczki, wyprawy,
uczestniczyłem/łam w obozach, szkoleniach itp.:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje, inne uprawnienia turystyczne, rekomendacja macierzystego oddziału
/koła/klubu PTTK itp.:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................................
(miejscowość, data)
.................................................
(podpis przodownika)
2
PRZEBIEG EGZAMINU :
W wyniku egzaminu przeprowadzonego w dniu . ........................ 20.......... roku
w ...................................................... Komisja Egzaminacyjna ds. przodowników turystyki
górskiej PTTK stwierdza, że:
Kol.............................................................................. zdał/a / nie zdał/a **) egzamin/u na
rozszerzenie uprawnień przodownika turystyki górskiej PTTK na obszar:
W związku z powyższym Komisja stawia / nie stawia wniosek / wniosku **) o rozszerzenie
w.w. uprawnień przodownickich.
Szczegółowy protokół egzaminu Komisja przechowuje w swych aktach.
Uwagi Komisji: .................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji Egzaminacyjnej ds. przodowników turystyki górskiej PTTK
w ............................................
1. .......................................
(imię i nazwisko)
2. ........................................
(imię i nazwisko)
3. ..........................................
(imię i nazwisko)
...................................
.............................................
(podpis)
....................................
(nr leg. przodown.)
............................................
(podpis)
.............................................
(nr leg. przodown.)
.................................................
(podpis)
*) - formularz przyjęty przez KTG ZG PTTK uchwalą z dn. 10 VI 2006 r.
**) - niepotrzebne skreślić
(nr leg. przodown.)