P E Ł N O M O C N I C T W O UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA
Transkrypt
P E Ł N O M O C N I C T W O UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA
Wodzisław Śl., dnia ......................................... PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany/a ………………………………………………...……………………….…. (imię i nazwisko) zamieszkały/a ………………………………………………..………………………………… (dokładny adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……………...……………………………….……….. (seria i nr dowodu osobistego) Ja niżej podpisany/a ………………………………………………...……………………….…. (imię i nazwisko) zamieszkały/a ………………………………………………..……………………………….… (dokładny adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym ……………...………………………………….…….. (seria i nr dowodu osobistego) UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA Panu/Pani ……………………………………………………….……………………………… (imię i nazwisko) zamieszkałemu/ej ………………………………………………………………………………. (dokładny adres zamieszkania) legitymującego/ej się dowodem osobistym ……………………………………………………. (seria i nr dowodu osobistego) ogólnego, do występowania przed organem administracji architektoniczno-budowlanej; do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z: – uzyskaniem pozwolenia na budowę/rozbiórkę ………………………………………… …………………………………………………………………………………………......... na parceli nr ……....…., zlokalizowanej w …………...……… przy ul. ………………….; – pobrania dziennika budowy/rozbiórki …..................………........……………....……. na parceli nr …..........................……., zlokalizowanej w ….........………...………… przy ul. …...……….......................………..; – zgłoszeniem zamiaru wykonania …................…………………………………………, na parceli nr …..........................……., zlokalizowanej w ……..........…..………..… przy ul. ……….……...........................…….; ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………............………………………………. (inny zakres pełnomocnictwa) ………………………………….............. (podpis mocodawcy/ów) Składając pełnomocnictwo należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł (płatne gotówką w kasie Urzędu Miasta Wodzisławia Śl. ul. Bogumińska 4 lub przelewem na konto tego urzędu: Bank PEKAO S.A. Nr 56 1240 6960 2927 0211 1111 1111 ). Zwolnione z opłaty skarbowej pełnomocnictwo udzielone: małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu, rodzeństwu (na podstawie art. 4 w związku z pkt 3 kol 4 w części IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej). ISO 9001:2008 WAB.1611.14., wydanie 1.