oświadczenie o odstąpieniu od umowy lokaty zawartej z

Adres Banku w przypadku wysyłki oświadczenia:
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY LOKATY ZAWARTEJ Z WYKORZYSTANIEM
ŚRODKÓW POROZUMIEWANIA SIĘ NA ODLEGŁOŚĆ
Część I. Wypełnia Posiadacz Lokaty:
Dane Posiadacza/y Lokaty
imię
nazwisko
PESEL
seria i nr dokumentu tożsamości
Adres zameldowania Posiadacza/y Lokaty
ulica
kod pocztowy
nr domu
-
nr lokalu
miejscowość
Oświadczam/y, iż korzystając z przysługującego mi/nam prawa, na podstawie art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 30 maja 2014r. o prawach konsumenta
odstępuję/emy od Umowy Lokaty nr:
zawartej z Santander Consumer Bank Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Strzegomskiej 42c, 53-611 Wrocław, wpisaną do
Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 0000040562, NIP: 527-20-46-102, wysokość kapitału zakładowego 520.000.000,00 złotych, wpłacony w całości.
Środki z lokaty proszę/my przekazać na Rachunek Rozliczeniowy nr:
prowadzony w
na rzecz
Zwrot środków z lokaty nastąpi pod warunkiem potwierdzenia tożsamości oraz oświadczenia woli złożonego przez Posiadacza Lokaty –
na zasadach określonych w Regulaminie. Potwierdzenie może być dokonane bezpośrednio w Oddziale Banku zajmującym się obsługą lokat
z grupy Direct lub telefonicznie przez pracownika Centrum Telefonicznego.
data i czytelny podpis Posiadacza/y Lokaty
Część II. Wypełnia Bank:
II.1
data wpływu
Oświadczenia do Banku
końcowa data okresu
odstąpienia*
uwagi
uwagi
czytelny podpis pracownika potwierdzającego Oświadczenie
II.3
czytelny podpis pracownika przyjmującego Oświadczenie
II.2
data potwierdzenia
(autoryzacji) Oświadczenia
inne adnotacje Banku
[D_Odst_w.4.4]
* okres odstąpienia od umowy rozpoczyna się następnego dnia po dniu doręczenia Umowy w formie pisemnej na wskazany przez Posiadacza Lokaty adres i kończy się 14-go dnia tego okresu.