neurochirurgia - Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii

NEUROCHIRURGIA
HC
ENDOSKOPIA
Katedra i Klinika Chirurgii,
Traumatologii i Urologii Dziecięcej
60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33
...............................................................................................................
(imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)
Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez
dr…………………………..
Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu
wodogłowia (operacje endoskopowe lub/i założenie układu zastawkowego)
Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i
proponowanym leczenia małoletniego....................................................................................
Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją,
jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych
powikłaniach:













Krwotok lub krwawienie śródczaszkowe lub z rany (w tym krwiak śródczaszkowy)
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę
Zakażenie rany pooperacyjnej
Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z
nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji,
ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa,
piła do kości i in.)
Uszkodzenie narządów jamy brzusznej (jelit, wątroby, trzustki, śledziony, pęcherza
moczowego, naczyń krwionośnych, nerwów i in.)
Zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne
Zakażenie opon, komór mózgu, ropnie mózgu
Obrzęk mózgu
Padaczka
Niesprawność układu zastawkowego
Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się
niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów
czaszkowych i innych objawów)
Zgon
……………………………………………………………………………………….
Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg
znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów
Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am
……………………..
data i podpis lekarza
…………….......…………………
data i podpis rodziców lub opiekuna
NEUROCHIRURGIA
MMC
TCS (Tethered Cord Syndrom)
Katedra i Klinika Chirurgii,
Traumatologii i Urologii Dziecięcej
60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33
...............................................................................................................
(imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)
Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez
dr…………………………..
Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu
przepukliny oponowo-mózgowej i oponowo-rdzeniowej oraz zakotwiczenia
rdzenia
Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i
proponowanym leczenia małoletniego....................................................................................
Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją,
jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych
powikłaniach:











Krwotok lub krwawienie do kanału kręgowego lub z rany (w tym krwiaki)
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę
Zakażenie rany pooperacyjnej
Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z
nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji,
ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa,
piła do kości i in.)
Uszkodzenia nerwów i naczyń ściany jamy brzusznej
Zakażenie opon, mózgu, rdzenia kręgowego, ropnie mózgu lub w kanale kręgowym
Obrzęk mózgu i rdzenia kręgowego
Padaczka
Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się
niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów
czaszkowych, pogorszenie funkcji oddawania moczu i stolca i innych objawów)
Zgon
………………………………………………………………………………………
Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg
znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów
Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am
……………………..
data i podpis lekarza
…………….......…………………
data i podpis rodziców lub opiekuna
NEUROCHIRURGIA
ONKO
TRAUMA
HYGROMA
Katedra i Klinika Chirurgii,
Traumatologii i Urologii Dziecięcej
60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33
..............................................................................................................
(imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)
Pacjent został zakwalifikowany do operacji……………………………………………przez
dr…………………………..
Informacja dla pacjenta i rodziców dziecka operowanego z powodu
nowotworów układu nerwowego oraz wodniaków i krwiaków
śródczaszkowych, jak również wszelkich następstw urazów ośrodkowego
układu nerwowego (w trybie planowym lub pilnym)
Oświadczam, że zostałem/am w wyczerpujący sposób poinformowany/a o rozpoznaniu i
proponowanym leczenia małoletniego....................................................................................
Nie wnosząc na tym etapie, w tym zakresie dalszych pytań. Wyrażam zgodę na operacją,
jednocześnie potwierdzam, że uzyskałem/am informację o typowych możliwych
powikłaniach:











Krwotok lub krwawienie śródczaszkowe lub z rany (w tym krwiak śródczaszkowy)
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez lub pod skórę
Zakażenie rany pooperacyjnej
Wodogłowie pooperacyjne
Uszkodzenie tkanek ośrodkowego układu nerwowego związane z
nieprzewidywalnymi awariami technicznymi sprzętu (ssak, urządzenia do koagulacji,
ssak ultradźwiękowy, usg przezciemieniowe, mikroskop operacyjny, lampa czołowa,
piła do kości i in.)
Zakażenie opon, komór mózgu, ropnie mózgu
Obrzęk mózgu
Padaczka
Przejściowe lub stałe pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta (pojawienie się
niedowładów, zaburzeń czucia, pogorszenie widzenia, słuchu, uszkodzenia nerwów
czaszkowych i innych objawów)
Zgon
………………………………………………………………………………..
Przedstawione powyżej powikłania zdarzają się bardzo rzadko, najczęściej przebieg
znieczulenia, operacji i proces zdrowienia przebiega bez problemów
Powyższe informacje przeczytałem/am i zrozumiałem/am
……………………..
data i podpis lekarza
…………….......…………………
data i podpis rodziców lub opiekuna