Wniosek pracownika (ubezpieczonego) o zg³oszenie czlonka

WNIOSEK PRACOWNIKA (UBEZPIECZONEGO)
Imię i Nazwisko pracownika:..........................................................................................
Proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego - NFZ następujących członków
mojej rodziny:
1.
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego............................................
PESEL.............................................................................................................................
NIP...................................................................................................................................
Nazwisko.........................................................................................................................
Imię pierwsze...................................................................................................................
Data urodzenia.................................................................................................................
Stopień pokrewieństwa....................................................................................................
Stopień niepełnosprawności............................................................................................
Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?...........
Adres zamieszkania:
KOD POCZTOWY............................................MIEJSCOWOŚĆ........................................................
GMINA..............................................................ULICA........................................................................
NR DOMU.........................................................NR LOKALU.............................................................
2.
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego............................................
PESEL.............................................................................................................................
NIP...................................................................................................................................
Nazwisko.........................................................................................................................
Imię pierwsze...................................................................................................................
Data urodzenia.................................................................................................................
Stopień pokrewieństwa....................................................................................................
Stopień niepełnosprawności............................................................................................
Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną?...........
Adres zamieszkania:
KOD POCZTOWY............................................MIEJSCOWOŚĆ........................................................
GMINA..............................................................ULICA........................................................................
NR DOMU.........................................................NR LOKALU.............................................................
......................................................................
(data i podpis pracownika)
INFORMACJA
Pracodawca jest zobowiązany dokonać zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pracownika. Pracownik
powinien poinformować pracodawcę o członkach rodziny niepodlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Członkami
rodziny są następujące osoby:
1. dziecko własne, dziecko małŜonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo
dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeŜeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast
jeŜeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
2. małŜonek,
3. wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Osoby te powinny być zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny. Pracownik nie ma obowiązku zgłoszenia
członka rodziny (dziecka) do ukończenia przez niego 6 miesiąca Ŝycia. Zgłoszenia członków rodziny pracodawca dokonuje poprzez
złoŜenie w ZUS formularza: ZUS ZCNA – Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego.
Pracodawca zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny pracownika pod warunkiem, Ŝe stosownego zgłoszenia nie
dokonał współmałŜonek pracownika.