Podwójny zysk

Załącznik nr 1 do Regulaminu Promocji dla Klientów Expander Advisors Sp. z o.o. "Podwójny zysk"
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROMOCJI "PODWÓJNY ZYSK"
1
Urząd Skarbowy
ulica
miasto, kod pocztowy
2
NIP
3
Imię
4
Nazwisko
5
Data urodzenia
6
Pesel
7
Adres zamieszkania:
województwo
powiat
gmina
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
8
Adres do korespondencji
na który należy wysłać PIT-8C
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
9
Numer rachunku bankowego
10
Liczba założonych lokat
Łączna wartość lokat
Numery wniosków lokat
Nazwa produktu
ubezpieczeniowego
Wysokość zadeklarowanej składki
regularnej
Numer wniosku produktu
ubezpieczeniowo-inwestycyjnego
11
12
Wysokość oprocentowania
Wysokość (kwotowa) bonusa
wypłacanego przez Expandera
(bez lokaty Meritum)
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami Promocji "PODWÓJNY ZYSK", w szczególności z Regulaminem Promocji, i je akceptuję.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w Oświadczeniu Uczestnika Promocji danych osobowych przez Organizatora w celach związanych z
organizacją Promocji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 ze zm.)
 TAK
 NIE
Data: ……………………
Podpis: ……………………………………………………………..