dn. ……………………………… Imię i Nazwisko

............................., dn. ………………………………
Imię i Nazwisko:………………………………….…………………………………………………….………………… lekarz/higienistka*
Nazwa placówki medycznej: ………………………………….………………………………….……………….
Adres placówki medycznej: ………………………………….………………………………….…………………
Tel: ………………………………….………………………………….……………………………………………………..
E-mail: ………………………………….………………………………….………………………………………………..
Zgodnie z treścią art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z
2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przekazanie danych osobowych przez Użytkownika ma charakter
dobrowolny. Użytkownik ma w każdej chwili prawo do uzyskania informacji o treści przetwarzanych danych oraz
prawo ich poprawiania i usunięcia, o ile jest to zgodne z obowiązującymi przepisami prawa, poprzez kontakt z
administratorem danych osobowych w formie elektronicznej, na adres poczty elektronicznej
[email protected] lub na piśmie drogą listową na adres: ARKONA Laboratorium Farmakologii
Stomatologicznej Grzegorz Kalbarczyk, Nasutów 99 C, 21 - 025 Niemce.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na przetwarzanie (w rozumieniu art. 7 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych) moich danych osobowych przez ARKONA Laboratorium Farmakologii
Stomatologicznej Grzegorz Kalbarczyk z siedzibą w Nasutowie (adres: Nasutów 99C, 21-025 Niemce), zgodnie
z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
dla celów związanych z realizacją akcji „Pierwsza Wizyta”. Niniejsza zgoda obejmuje przetwarzanie danych
osobowych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y)
o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawie
wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
…….………………………………………………..
/data i podpis/
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie na wskazany przeze mnie adres e - mail informacji
handlowych drogą elektroniczną przez ARKONA Laboratorium Farmakologii Stomatologicznej Grzegorz
Kalbarczyk z siedzibą w Nasutowie (adres: Nasutów 99C, 21-025 Niemce), zgodnie z ustawą z dn. 18 lipca 2002
roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)
…….………………………………………………..
/data i podpis/
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie na wskazany przeze mnie adres drogą tradycyjną informacji
handlowych oraz materiałów promocyjnych przez ARKONA Laboratorium Farmakologii Stomatologicznej
Grzegorz Kalbarczyk z siedzibą w Nasutowie (adres: Nasutów 99C, 21-025 Niemce).
…….………………………………………………..
/data i podpis/
*- niepotrzebne skreślić