KARTA ZGŁOSZENIA /dotyczy dzieci/ FERIE ZIMOWE 2016 imię i

KARTA ZGŁOSZENIA
/dotyczy dzieci/
FERIE ZIMOWE 2016
imię i nazwisko ………………….………………………………..………………………………………….
wiek
………………….…………………………………………………………………………….
Adres i nr telefonu
………………….…………………………………………..……………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail
……………...……………………………………………………………………………….
Choroby dziecka, o których powinni wiedzieć instruktorzy:
………………………………………………………………………………………….………………………………………
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem i zobowiązuje się do wnoszenia opłat zgodnie
z obowiązującym cennikiem.
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w związku z działaniami
promocyjnymi prowadzonymi przez GAK. (utrwalanie za pomocą filmu, fotografii itp.)
………………………………..
/imię i nazwisko opiekuna/
*podkreślić właściwe
………………………………….
/ data i podpis /