Oświadczenie o dochodach z ryczałtu

Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE
UZYSKANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ
NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM
OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCHNE
Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ……………….uzyskałam/łem dochód z działalności
opodatkowanej w formie ryczałtu ewidencjonowanego:
1. Dochód brutto wyniósł ………………………………………………………………. zł
2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły …………...………………… zł
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ..…………………………… zł
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł …...………………………….. zł
5. Dochód netto wyniósł ……………………………………….………………………. zł
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Data: ………………………
Podpis: …………………………...
Oświadczenie nie zwalnia od przedstawienia zaświadczenia z Urzędu Skarbowego
obejmującego okres ostatniego roku podatkowego.