oświadczenie o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ
DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
..........................................................
(imię i nazwisko )
Oświadczam, że w roku kalendarzowym.................
z działalności opodatkowanej w formie:
uzyskałam/em
dochód
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
ryczałtu ewidencjonowanego
karty podatkowej
1. Dochód brutto wyniósł ................................................................................zł......gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............... ...............zł......gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły................................zł......gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ..................................zł......gr
5 dochód netto wyniósł…………………………………………………………….. zł......gr
Jestem świadomy/a
oświadczenia.
odpowiedzialności
...................................................
(miejscowość, data)
karnej
za
złożenie
fałszywego
........................................................................
(podpis osoby ubiegającej się)
Oświadczenie nie zwalnia od przedstawienia zaświadczenia z Urzędu Skarbowego
obejmującego okres ostatniego roku podatkowego.