Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Formularz Obsługa danych na formularzu Resetuj dane w formularzu Pobierz dane z formularza Weryfikuj dane w formularzu 1. Kod terytorialny , dnia (miejscowość) (data) 2. Data przyjęcia wybrać z listy --wybrać z listy 3. Nr w rejestrze - Ulica wypełnia organ wpisujący do Nr budynku Miejscowość Kod pocztowy ewidencji Wniosek o wpis do ewidencji 1. wybrać z listy -- wybrać z listy - - --wybrać z listy z wybrać listy - *) 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię 4. Wykształcenie 5. Adres zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr Nr mieszk. 6. Posiadam uzyskane w dniu ✔ ✔ uprawnienia --wybrać z listy wybrać z listy - nr prawa jazdy kategorii w zakresie: . pozwolenia. 7. Proszę o wpisanie do ewidencji - wybrać z listy - a) w zakresie prawa jazdy kategorii: https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50] **) ✔ ✔ b) pozwolenia 8. Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku: a) podane w pkt 1 - 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym, b) nie mam zatrzymanego ✔ ✔ wybrać z listy --wybrać z listy - - c) zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji wykładowców w dniu: Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art. 391 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267). 9. Załączniki (podać liczbę dokumentów): ✔ a) fotografia ✔ b) orzeczenie lekarskie i psychologiczne ***) ✔ c) zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 33 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami ***) ✔ d) zaświadczenie o niekaralności ***) ✔ e) zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na ✔ f) dowód uiszczenia opłaty za wydanie wybrać z listy --wybrać z listy - wybrać z listy --wybrać z listy - - / kursu uzupełniającego dla wybrać z listy --wybrać z listy - - ***) - no file selected *) Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument. **) Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich. ***) Jeżeli jest wymagane. Orbeon Forms XForms Instance Inspector (XBL) View instance Model: xf-1 Evaluate XPath XPath expression: Mode: Formatted Instance: main main RunXPath XPath Run /* Plain <wnio:Dokument xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2014/04/29/1595/"> <wnio:DaneDokumentu> <str:Adresaci> <meta:Podmiot> <inst:Instytucja> <inst:NazwaInstytucji>- wybrać z listy -</inst:NazwaInstytucji> <adr:Adres> <adr:KodPocztowy/> <adr:Miejscowosc/> <adr:Ulica/> <adr:Budynek/> </adr:Adres> </inst:Instytucja> </meta:Podmiot> </str:Adresaci> <str:Nadawcy> <meta:Podmiot> <oso:Osoba> https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50] <oso:Imie/> <oso:Nazwisko/> <adr:Adres> <adr:KodPocztowy/> <adr:Miejscowosc/> <adr:Ulica/> <adr:Budynek/> <adr:Lokal/> </adr:Adres> </oso:Osoba> </meta:Podmiot> </str:Nadawcy> </wnio:DaneDokumentu> <wnio:TrescDokumentu format="text/xml" kodowanie="UTF-8"> <wnio:Wartosc> <wnio:Organ> <wnio:RodzajOrganu>- wybrać z listy -</wnio:RodzajOrganu> <wnio:NazwaOrganu/> </wnio:Organ> <wnio:RodzajWniosku>- wybrać z listy -</wnio:RodzajWniosku> <wnio:Szkolenie> <wnio:KomunikacjaElektronicznaZgoda/> <wnio:ZaswiadczenieG/> <wnio:ZaswiadczenieF/> <wnio:ZaswiadczenieE/> <wnio:ZaswiadczenieD/> <wnio:ZaswiadczenieB/> <wnio:ZaswiadczenieA/> <wnio:ZaswiadczenieKurs>- wybrać z listy -</wnio:ZaswiadczenieKurs> <wnio:OplataZaWydanie>1</wnio:OplataZaWydanie> <wnio:ZaswiadczenieKursUzupelniajacy>1</wnio:ZaswiadczenieKursUzupelniajacy> <wnio:LiczbaZalacznikow/> <wnio:DaneSkreslenia> <wnio:DataSkreslenia/> </wnio:DaneSkreslenia> <wnio:Skreslenie/> <wnio:Pozwolenie/> <wnio:Oswiadczenie1>1</wnio:Oswiadczenie1> <wnio:PrawoJazdy/> <wnio:Rodzaj1>- wybrać z listy -</wnio:Rodzaj1> <wnio:Kategorie/> </wnio:Szkolenie> <wnio:Wnioskodawca> <wnio:DokumentTozsamosci> <wnio:TSeriaNumer/> <wnio:NazwaDokumentu/> <wnio:NazwaPanstwa/> </wnio:DokumentTozsamosci> <wnio:Wyksztalcenie/> <wnio:DowodOsobisty> <wnio:PESEL/> </wnio:DowodOsobisty> <wnio:RodzajDokumentu>1</wnio:RodzajDokumentu> </wnio:Wnioskodawca> <wnio:Wniosek> <wnio:Miejscowosc/> <wnio:Data/> </wnio:Wniosek> <wnio:SekcjaOrganu> <wnio:NrRejestr/> <wnio:DataPrzyjecia/> <wnio:KodTerytorialny/> </wnio:SekcjaOrganu> <wnio:WydanyDokument> <wnio:PrawoJazdy/> <wnio:Pozwolenie/> <wnio:RodzajUprawnienia>1</wnio:RodzajUprawnienia> <wnio:DataUzyskaniaUprawnien/> <wnio:NrUprawnien/> <wnio:UprawnieniaKategorii/> </wnio:WydanyDokument> <wnio:Zalaczniki> <str:Zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwaPliku=""> <str:DaneZalacznika/> </str:Zalacznik> </wnio:Zalaczniki> </wnio:Wartosc> </wnio:TrescDokumentu> </wnio:Dokument> https://epuap.gov.pl/orbeon_portal/portal?action=processAndLoad&tgsid=f9a8dec48acac5292823[2014-05-26 13:12:50]