Wniosek o przydział lokalu do remontu

Stargardzkie TBS sp. z o. o.
Biuro Przydziału i Zamiany Mieszkań
73-110 Stargard
al. Żołnierza 11a
Wniosek o przydział lokalu do samodzielnego wykonania remontu
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przydział lokalu do samodzielnego wykonania
remontu:
………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
………………………………………………………………
Tytuł uprawniający do przydziału lokalu: zamiana z urzędu*, lista osób oczekujących na
przydział lokalu*
Ilość osób w gospodarstwie domowym:
……………………………..
Wnoszę o przydzielenie lokalu do samodzielnego wykonania remontu, położonego
przy ul. ……………………………, zgodnie z wykazem Nr ….., podanym do publicznej
wiadomosci dnia ………………………………
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przydziału tego lokalu, zakresem remontu
oraz przewidywanymi jego kosztami i przedłożone warunki akceptuję.
Do wniosku dołączam:
1.
Zaświadczenia o wysokości uzyskiwanych dochodów wszystkich pełnoletnich członków
mojego gospodarstwa domowego,
2.
……………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………
….…………………………….
data i podpis
*Niepotrzebne skreślić
1
Wypełnia przyjmujący wniosek:
1. Wniosek złożono dnia ………………………………………………………………….
2. Wnioskodawca oczekuje na przydział lokalu z …………………………………….…..
3. Grupa osobowa wnioskodawcy …………………………………………………….…..
4. Zadeklarowany dochód wnioskodawcy w przeliczeniu na członka jego rodziny
wynosi: ………………………………………………………………………………….
5. Dopuszczalny zakres dochodów ………………………………………………………..
6. Czy spełnia pozostałe wymagania ……………………………………………………...
7. Wniosek zakwalifikowano pozytywnie*/ negatywnie*
8. Uzasadnienie decyzji: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
..………………….
Podpis
Stargard, dnia ………………………….
2