KOMENDA GŁÓWNA POLICJI

Załącznik nr 5 do SIWZ
Wykaz osób
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
dotyczy postępowania nr 21/ZP/CBA/2016/TCz
Oświadczam, że podmiot który reprezentuję dysponuje lub będzie dysponował niżej wymienioną
osobą i że osoba ta posiada poniższe uprawnienia i kwalifikacje.
Lp.
1
2
3
Imię i nazwisko
Kwalifikacje zawodowe
(nr uprawnień)
Informacje na temat
doświadczenia i wykształcenia
- niezbędne do wykonania
zamówienia
Zakres wykonywanych
czynności
Podstawa do
dysponowania
Osobami przez
Wykonawcę
uprawnienia budowlane do projektowania w
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i
urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych, zgodnie z pkt. VI
1b SIWZ, bez ograniczeń
nr …………………………….
uprawnienia budowlane do projektowania w
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i
urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych,
wodociągowych i kanalizacyjnych, zgodnie z pkt. VI
1b SIWZ, bez ograniczeń
nr …………………………….
uprawnienia budowlane do projektowania w
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i
urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych,
zgodnie z pkt. VI 1b SIWZ, bez ograniczeń
nr …………………………….
1
4
5
uprawnienia budowlane do projektowania w
specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i
urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych,
zgodnie z pkt. VI 1b SIWZ, bez ograniczeń
nr …………………………….
uprawnienia budowlane do projektowania w
specjalności konstrukcyjno-budowlanej, zgodnie z
pkt. VI 1b SIWZ, bez ograniczeń
nr …………………………….
6
uprawnienia geologiczne kategorii IV lub V,
zgodnie z pkt. VI 1b SIWZ
nr ……………………………..
Uwaga: Jeżeli Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest załączyć do oferty
pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu
zamówienia.
................................., dn. .......................
.........................................................
(podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciel
2