Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Katowicach

Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Katowicach
40-507 Katowice, ul. Francuska 78
Tel. 032 359 30 06/07, e-mail [email protected]
Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa
Kurs dla instruktorów nauki jazdy
Dane osoby zgłaszającej się na kurs
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce zamieszkania
Ulica
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Uprawnienia do kierowania pojazdami
Kategoria prawa jazdy
Nr prawa jazdy
Data Wydania
Organ wydający
Data wydania uprawnień po raz pierwszy
1. Kategoria A
2. Kategoria B
3. Kategoria C
4. Kategoria D
5. Kategoria B+E
6. Kategoria C+E
Deklaruję udział w szkoleniu kandydatów na instruktorów w zakresie kategorii
Kategoria A
Kategoria B
Data uzyskania uprawnień instruktora nauki jazdy kat. B
Telefon kontaktowy/e-mail
Podane we formularzu dane osobowe będą przetwarzane przez administratora danych – WORD Katowice
z siedzibą przy ul. Francuskiej 78, 40-507 Katowice, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych (Dz. U. 2002 nr 101, poz. 926 ze zm. w celu zorganizowania i przeprowadzenia kursu
oraz wydania zaświadczenia ukończenia, a także w celach archiwizacyjnych.
………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………..
(podpis)
Zobowiązuje się do dostarczenia wymienionych dokumentów, najpóźniej do dnia poprzedzającego rozpoczęcie
kursu:
a) kserokopia prawa jazdy
b) ważne orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności instruktora,
(Dz.U.2011.30.151 - art. 34 ust.1),
c) ważne orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania czynności
instruktora
(Dz.U.2011.30.151 - art. 82 ust. 2 pkt 1),
Ponadto oświadczam, iż nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za:
- przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
- przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,
- przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,
- prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka,
- przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu
- przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności.
………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………..
(podpis)