Tętniak rzekomy lewej komory serca o łagodnym przebiegu

DONIESIENIA KLINICZNE
Zygmunt CHODOROWSKI1
Jacek SEIN ANAND1,4
Robert CIECHANOWICZ1
Rafa³ PAWLACZYK2
Kazimierz JAŒKIEWICZ3
Têtniak rzekomy lewej komory serca
o ³agodnym przebiegu klinicznym
Mild clinical course of left ventricular pseudoaneurysm
Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych,
Geriatrii i Toksykologii
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski
1
Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii
Naczyniowej
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Rogowski
2
Katedra i Zak³ad Patomorfologii
Akademii Medycznej w Gdañsku
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Kazimierz Jaœkiewicz
3
Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman
4
Dodatkowe s³owa kluczowe:
zawa³ serca
têtniak rzekomy
³agodny przebieg kliniczny
opóŸniony zabieg naprawczy
Additional key words:
myocardial infarction
pseudoaneurysm
mild clinical course
delayed surgical repair
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych,
Geriatrii i Toksykologii
Akademii Medycznej w Gdañsku
80-211 Gdañsk, ul. Dêbinki 7
348
Têtniak rzekomy (TRz) lewej komory po przebytym zawale serca jest rzadkim powik³aniem, charakteryzuj¹cym
siê wysokim ryzykiem pêkniêcia i zgonu. W pracy przedstawiono przypadek
57-letniej kobiety z TRz, u której wykonano opóŸniony zabieg kardiochirurgiczny. Siedem tygodni po przebytym
zawale serca kontrolne przezklatkowe
badanie echokardiograficzne ujawni³o TRz œciany dolnobocznej lewej komory serca. Chorej zaproponowano
zabieg naprawczy, ale pomimo licznych ostrze¿eñ nie wyrazi³a ona zgody na hospitalizacjê i kontynuowa³a
codzienn¹ domow¹ aktywnoœæ. Towarzysz¹ce objawy by³y tak ³agodne, ¿e
kwalifikowa³y j¹ do I klasy wg klasyfikacji NYHA i I klasy wg klasyfikacji
kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wykonana po kolejnych 6.
tygodniach wentrykulografia potwierdzi³a pierwotne rozpoznanie. Podczas
zabiegu resekcji têtniaka stwierdzono,
¿e jego podstawê stanowi³a blaszka
osierdzia, tkanka w³óknista oraz skrzeplina. Na³o¿ono dwie warstwy szwów.
Przebieg pooperacyjny bez powik³añ.
Ostateczne rozpoznanie zosta³o potwierdzone badaniem histopatologicznym usuniêtej œciany lewej komory.
Left ventricular pseudoaneurysm
from myocardial infarction is rare but
is associated with a high risk of rapid
enlargement and rupture. This report
describes a 57 year old woman with
left ventricular pseudoaneurysm and
delayed surgical repair. Seven weeks
after myocardial infarction control
transthoracic echocardiography revealed a inferolateral left ventricular
pseudoaneurysm. Early surgical intervention was recommended but the
patient refused hospitalization and
surgical repair and continued every
day home activity. The symptoms and
signs were so mild that she was qualified to Ist class of NYHA classification
and Ist class of CCS classification. Six
weeks later-ventriculography confirmed the primary diagnosis. During
heart surgery the pseudoaneurysm
was incised, its fibrous wall with
thrombus was resected and the ruptured left ventricular myocardium was
satured. She had an uneventful postoperative course. Definitive diagnosis
of the pseudoaneurysm was confirmed
by histopathological evaluation of the
excised left ventricular wall.
Wstêp
Pêkniêcie wolnej œciany lewej komory w
przebiegu zawa³u serca wystêpuje stosunkowo rzadko (1-6%), ale jest obarczone
wysok¹ œmiertelnoœci¹ zale¿n¹ od wielkoœci i lokalizacji pêkniêcia, nasilenia towarzysz¹cych zaburzeñ hemodynamicznych oraz
mo¿liwoœci i szybkoœci dotarcia do oddzia³u
kardiochirurgicznego. Wœród licznych rodzajów klasyfikacji pêkniêcia serca najwa¿niejszy wydaje siê podzia³ na pêkniêcie ostre,
podostre i przewlek³e [4]. Pêkniêcie ostre
ma przebieg dramatyczny i zwykle w krótkim czasie prowadzi do zgonu wœród typowych objawów tamponady serca i wstrz¹su
kardiogennego. Podostra postaæ pêkniêcia
serca wystêpuje przewa¿nie przy niewielkim
szczelinowatym pêkniêciu œciany lewej komory z powolnym przes¹czaniem krwi do
worka osierdziowego. Stwarza to znacznie
wiêksze szanse na uratowanie chorego.
Stosunkowo najlepsze rokowanie zapewnia
przewlek³e pêkniêcie serca (têtniak rzekomy), w którym œcianê stanowi blaszka osier-
dzia, bliznowate zrosty ³¹cznotkankowe, a
doœæ czêsto tak¿e przylegaj¹ca od wewn¹trz
skrzeplina [4,5]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e têtniak rzekomy jest powik³aniem rzadkim, ale
potencjalnie zagro¿onym nag³ym pêkniêciem [2,3,5,7].
Wyj¹tkowo w przypadku TRz pacjent
mo¿e mieæ tak s³abo nasilone objawy tamponady serca, ¿e bagatelizuje ustalone rozpoznanie i odk³ada decyzjê o wyra¿eniu zgody na zabieg kardiochirugiczny do momentu pogorszenia stanu klinicznego.
Celem pracy by³o przedstawienie przypadku chorej, która po ustaleniu rozpoznania têtniaka rzekomego lewej komory serca
i kilkakrotnym ostrze¿eniu o groŸnych konsekwencjach opóŸnienia wykonania operacji oraz mo¿liwoœci nag³ego zgonu, nie wyrazi³a zgody na zabieg kardiochirurgiczny i
leczenie w Klinice.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
Opis przypadku
Chora, lat 57, od 4 lat cierpia³a na nadciœnienie
têtnicze, dobrze regulowane lekami hipotensyjnymi. Trzy-
Z. Chodorowski i wsp.
naœcie tygodni przed zabiegiem kardiochirurgicznym
przeby³a zawa³ serca œciany dolnobocznej, powik³any
wstrz¹sem kardiogennym, do którego dosz³o ju¿ w pierwszej dobie leczenia. Po siedmiu tygodniach od tego incydentu zaczê³a odczuwaæ dusznoœæ przy wiêkszych
wysi³kach i niewielkie wysi³kowe bóle zamostkowe. W
badaniu przedmiotowym nie stwierdzono obecnoœci
objawów przewlek³ej niewydolnoœci serca. W wykonanym w warunkach ambulatoryjnych badaniu echokardiograficznym uwidoczniono dobrze odgraniczony, cienkoœcienny têtniak rzekomy œciany dolno-bocznej lewej
komory serca. Dodatkowo stwierdzono akinetyczn¹ œcianê doln¹ oraz kompensacyjn¹ hiperkinezê przegrody
miêdzykomorowej. Frakcja wyrzutowa lewej komory
wynosi³a ok. 40%.
Chora nie wyrazi³a zgody na operacyjne usuniêcie
têtniaka, pomimo dok³adnego poinformowania jej o
wszystkich potencjalnych powik³aniach tego stanu. Po
dalszych szeœciu tygodniach, wobec utrzymywania siê
z kilkudniowymi przerwami powy¿szych objawów, pacjentka zdecydowa³a siê na hospitalizacjê w Klinice
Kardiochirurgii AMG. W wykonanej koronarografii i wentrykulografii stwierdzono obecnoœæ têtniaka rzekomego
w dolnobocznej czêœci lewej komory, stosunkowo niewielkie zmiany w obrêbie lewej i prawej têtnicy wieñcowej, nieco powiêkszon¹ i prawid³owo kurcz¹c¹ siê lew¹
komorê przy powiêkszonej sylwetce serca, podejrzenie
krwi w worku osierdziowym oraz skrzeplinê w dnie têtniaka.
Wykonano zabieg kardiochirurgiczny usuniêcia têtniaka. Po naciêciu worka osierdziowego ewakuowano
zhemolizowan¹ krew w iloœci ok. 200 ml. Oœrodkowe
ciœnienie ¿ylne obni¿y³o siê z 20 do 12 cmH2O. Przypodstawnie w okolicy tylnobocznej lewej komory œcianê
têtniaka o powierzchni 3 x 5 cm stanowi³o osierdzie, zbliznowacia³a tkanka ³¹czna i przylegaj¹ce od wewn¹trz
skrzepliny. Za³o¿ono dwie warstwy szwów [9]. Przebieg
pooperacyjny bez powik³añ.
W badaniu histopatologicznym wyciêtej œciany lewej komory potwierdzono rozpoznanie têtniaka rzekomego.
Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6
Omówienie
Ostre i podostre pêkniêcie serca u chorych z zawa³em serca charakteryzuj¹ siê
wysok¹ œmiertelnoœci¹, zaœ w wielu przypadkach rokowanie zale¿y od szybkoœci
ustalenia rozpoznania i wykonania zabiegu
kardiochirurgicznego [4].
Têtniak rzekomy jest bardziej korzystnym wariantem pêkniêcia serca, bowiem
osierdzie zespala siê niekiedy licznymi bliznami ³¹cznotkankowymi z pierœcieniowatym „kraterem” pêkniêtej komory lewej,
przez co przeciek krwi do worka osierdziowego mo¿e byæ znacznie ograniczony lub
nawet wtórnie zamkniêty przez skrzeplinê.
W opisanym przypadku nasilenie objawów przewlek³ej niewydolnoœci serca i choroby niedokrwiennej serca by³o tak niewielkie, ¿e chora kwalifikowa³a siê do I klasy
wed³ug klasyfikacji NYHA i I klasy wed³ug
klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa
Kardiologicznego. Ze wzglêdu na ³agodny,
sk¹poobjawowy przebieg kliniczny nie by³o
mo¿liwe ustalenie pocz¹tku powstania têtniaka rzekomego, a chora uporczywie odmawia³a wyra¿enia zgody na hospitalizacjê
i leczenie kardiochirugiczne. Zwykle jednak
zespó³ objawowy têtniaka rzekomego jest
od pocz¹tku wyraŸnie nasilony, co przyspiesza ustalenie rozpoznania i leczenie radykalne [3,8]. Niemniej opisano równie¿ przypadki têtniaka rzekomego z podobnym lub
jeszcze bardziej opóŸnionym leczeniem kardiochirurgicznym [1,6], a nawet wyj¹tkowe
przypadki z prze¿yciem rocznym i szeœcioletnim bez interwencji operacyjnej [7,10].
Wniosek
£agodny kliniczny przebieg têtniaka rzekomego serca znacznie opóŸni³ decyzjê
chorej o poddaniu siê zabiegowi kardiochirurgicznemu.
Piœmiennictwo
1. Ando S., Kadokami T., Momii H. et al.: Left ventricular false-pseudo and pseudo aneurysm: serial
observations by cardiac magnetic resonance
imaging. Intern. Med. 2007, 46, 181.
2. Atik F.A., Navia J.L., Vega P.R. et al.: Surgical treatment of postinfarction left ventricular pseudo-aneurysm. Ann. Thorac. Surg. 2007, 83, 526.
3. Butz T., Faber L., Langer C., Horstkotte D.: Giant
left ventricular pseudoaneurysm: a rare complication
following left ventricular rupture caused by myocardial infarction. Eur. Heart J. 2008, 29, 143.
4. Ga³¹ska R., Koprowski A., Fija³kowski M. i wsp.:
Mechaniczne powik³ania zawa³u miêœnia sercowego.
Terapia 2008, 16, 40.
5. Gopal A., Pal R., Karlsberg R.P., Budoff M.J.: Left
ventricular pseudoaneurysm by cardiac CT angiography. J. Invasive Cardiol. 2008, 20, 370.
6. Janion M., Kopacz J., Kurzawski i wsp.: Pêkniêcie
serca w przebiegu œwie¿ego zawa³u z wytworzeniem
siê têtniaka rzekomego leczone operacyjnie. 2 letnia
obserwacja. Kardiol. Pol. 1994, 40, 224.
7. Jiang C., Zhao R., Yang X.: Six-year follow-up of a
left ventricular pseudoaneurysm without surgical repair. Can. J. Cardiol. 2007, 23, 739.
8. May B.V., Reeves S.T.: Contained rupture of a left
ventricular pseudoaneurysm. Anesth. Analg. 2007,
105, 38.
9. Müller I., Andrassy P., Firschke C.: Images in cardiology: Left ventricular pseudoaneurysm: A mechanical complication of acute myocardial infarction.
Heart 2002, 87, 569.
10. Schreurs M., Herregods M.C., Bogaert J. et al.:
Pseudoaneurysm of the left ventricle with moderate
left-to-right shunt. Int. J. Cardiol. 2008, 130, 11.
349