WNIOSEK o przyznanie bonu szkoleniowego dla osoby bezrobotnej

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój,
Oś priorytetowa I, Działanie 1.1, Poddziałanie 1.1.1
…………………………………………………….
/miejscowość, data/
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Szymanowskiego 15
42-217 Częstochowa
WNIOSEK
o przyznanie bonu szkoleniowego dla osoby bezrobotnej
do 30 roku życia
na zasadach określonych w art. 66k ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.)
……………………….
(numer wniosku)
I DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY BEZROBOTNEJ)
1. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………
2. PESEL*: …………………………………………………………………………………………………..…………
3. Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………
4. Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………...
5. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………
6. Adres korespondencyjny: …………………………………………………………………………………
II INFORMACJA
SZKOLENIOWEGO
1.
O
KOSZTACH
FINANSOWANYCH
W
RAMACH
BONU
Koszty szkoleń
1.1 Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia:
……………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………
*przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
1
Dane dotyczące proponowanej instytucji szkoleniowej:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres)
Liczba godzin szkolenia:....……………………………….......................................................................
Termin szkolenia:………………………………………………………………………………………………
Koszt szkolenia: ………………………………………………………………………………..……………….
1.2 Nazwa wnioskowanego kierunku szkolenia:
……………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Dane dotyczące proponowanej instytucji szkoleniowej:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….………
(nazwa i adres)
Liczba godzin szkolenia: ………..……………………….......................................................................
Termin szkolenia:………………………………………………………………………………………………
Koszt szkolenia: ………………………………………………………………..……………………………….
2. Koszty badań lekarskich i psychologicznych
Całkowity koszt badań lekarskich i psychologicznych ……………………………………………...
Koszt badań lekarskich i psychologicznych finansowanych w ramach bonu ……………...
3. Koszty przejazdu na szkolenie
Oszacowane koszty przejazdu na szkolenie ………………………………...…………………………...
Opis trasy przejazdu na szkolenie ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Uwaga: koszty przejazdu na szkolenie zostaną wypłacone w formie ryczałtu na podstawie analizy trasy
przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia środkami najtańszego transportu zbiorowego.
Zwrot zostanie dokonany na podstawie złożonego u Doradcy Klienta oświadczenia o poniesionych
kosztach. Ww. oświadczenie należy złożyć do drugiego dnia roboczego miesiąca następującego
po miesiącu objętym rozliczeniem.
4. Koszty zakwaterowania (wypełnić w przypadku, gdy zajęcia odbywają się poza
miejscem zamieszkania)
Oszacowany koszt zakwaterowania: ……………………………………………………………………….
Uwaga: koszty zakwaterowania uczestnika szkolenia zostaną wypłacone w formie ryczałtu zgodnie
z art. 66k wyżej cytowanej ustawy, jednak w kwocie nie przekraczającej 100,00zł (sto złotych) za jeden
dzień. Zwrot zostanie dokonany na podstawie złożonego u Doradcy Klienta oświadczenia o poniesionych
kosztach. Ww. oświadczenie należy złożyć do drugiego dnia roboczego miesiąca następującego
po miesiącu objętym rozliczeniem.
2
III UZASADNIENIE WNIOSKU
Oświadczam, że po ukończeniu szkolenia podejmuję:
a) zatrudnienie od dnia …………………………………………. (pracodawca winien wypełnić
załącznik nr 1 do wniosku)
b) inną pracę zarobkową od dnia …………………………………….. (pracodawca winien
wypełnić załącznik nr 1 do wniosku)
c) działalność gospodarczą (należy wypełnić załącznik nr 2 do wniosku)
□ Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą informacją:
W przypadku kursów prawa jazdy, do wniosku należy dołączyć kserokopię aktualnie posiadanego prawa
jazdy.
Koszty wchodzące w skład bonu szkoleniowego nie mogą przekroczyć 100% przeciętnego wynagrodzenia
obowiązującego w dniu przyznania bonu szkoleniowego. Koszty przekraczające kwotę wskazaną w bonie
szkoleniowym pokrywa bezrobotny.
Instytucje szkoleniowe przeprowadzające szkolenia muszą posiadać aktualny wpis do rejestru instytucji
szkoleniowych.
Bon szkoleniowy zostanie wydane o ile jego realizacja odbywa się zgodnie z ustaleniami Indywidualnego
Planu Działania (IPD).
Rozpoczęcie szkolenia następuje na podstawie skierowania oraz po podpisaniu umowy stanowiącej
integralną część bonu szkoleniowego.
Zgodnie z art. 75 §2 KPA uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk: „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, co następuje:
□
w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem/am w szkoleniu, na które zostałem/am
skierowany/a przez Powiatowy Urząd Pracy,
□
w okresie ostatnich 3 lat uczestniczyłem/am w szkoleniu/ach pn.:
……………………………………………………………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................
na
które
zostałem/am
skierowany/a
przez
Powiatowy
Urząd
Pracy
w ………………………....., łączna kwota środków na koszty szkolenia nie
przekroczyła/przekroczyła** dziesięciokrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę
na jedną osobę w okresie kolejnych trzech lat (art. 109a ust. 1 ustawy z dnia
20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy –
t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie dla celów związanych
z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66k ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.)
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182
z późn. zm.)
………………………………………………
(podpis bezrobotnego)
Załączniki:
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
**niepotrzebne skreślić
3
V WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY
CZĘŚĆ II – wypełnia pracownik PUP
1. Opinia doradcy klienta:
Zgodnie / niezgodnie z profilem pomocy **
Zgodnie / niezgodnie z indywidualnym planem działania **
Opiniuję pozytywnie / negatywnie **
Uzasadnienie (w przypadku negatywnej opinii doradcy klienta): …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
**niepotrzebne skreślić
…………………………..………………………………
(data, pieczątka i podpis doradcy klienta)
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z opinią oraz uzasadnieniem dotyczącym
nieuwzględnienia wniosku o wydanie bonu szkoleniowego.
……….…………………………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)
2. Opinia dotycząca możliwości wydania bonu i zawarcia umowy
Opiniuję pozytywnie/negatywnie*
Uzasadnienie:
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….
(podpis i pieczątka pracownika ZRP)
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z opinią oraz uzasadnieniem dotyczącym
nieuwzględnienia wniosku o wydanie bonu szkoleniowego.
……….…………………………………………….
(data i podpis Wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
4