wniosek - Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska w Opolu

Opole, dnia..........................
.........................................
.........................................
Nazwa i adres wnioskodawcy
Pan
Mgr inż. Krzysztof Gaworski
Opolski Wojewódzki
Inspektor Ochrony Środowiska
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o nie posiadaniu zaległości z tytułu kar wymierzonych za
nieprzestrzeganie wymagań określonych Prawem Ochrony Środowiska
W związku z wystąpieniem do 1)..................................................................................................
o udzielenie 2)................................................................................................................................
na 3)................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................zwracam się z prośbą o:
wydanie zaświadczenia o nie zaleganiu z karami wymierzonymi za nieprzestrzeganie
wymagań określonych Prawem Ochrony Środowiska w ilości............sztuk.
Zaświadczenie proszę wysłać pocztą /odbiór osobisty 4)
nr tel. do kontaktu ..........................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz.1635 z późn. zm.)
do wniosku załączam dowód uiszczenia opł. skarbowej w wysokości 17 zł za każde wydane zaświadczenie.
W przypadku zwolnienia z uiszczenia opłaty skarbowej na podstawie art. 7 w/w ustawy dołączyć kopię
dokumentu potwierdzającego status jednostki upoważniającej do zwolnienia z opłaty skarbowej.
......................................
Podpis i pieczątka imienna
Objaśnienia:
1. nazwa jednostki udzielającej wsparcia finansowego
2. rodzaj wsparcia finansowego
3. nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę
4. niepotrzebne skreślić