zwrot opłaty skarbowej

Świebodzin, dnia ..........................................
Imię i nazwisko (nazwa) Podatnika
………………………………………...
Adres:……………………………………...
................................................................
tel............................................
URZĄD MIEJSKI W ŚWIEBODZINIE
Wydział Finansowy
ul. Rynkowa 2
66-200 Świebodzin
WNIOSEK O ZWROT OPŁATY SKARBOWEJ
Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej z tytułu ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
uiszczonej w dniu.......................................................... w wysokości ……………………..… zł
Zwrotu proszę dokonać:
•
gotówką w kasie Urzędu*,
•
na adres domowy (zwrot pomniejszony o koszt przekazu pocztowego)*,
•
przelewem na wskazany rachunek*.
UZASADNIENIE
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
..................................................................................................................................................... .
..................................................................................................................................................... .
_________________
podpis
W załączeniu:
1) dowód zapłaty opłaty skarbowej (oryginał)
2) w przypadku niedokonana czynności przez organ - potwierdzenie zasadności zwrotu przez
właściwą jednostkę merytoryczną.
* niepotrzebne skreślić