ANKIETA REKRUTACYJNA 1. DANE UCZESTNIKA

„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
ANKIETA REKRUTACYJNA
CZĘŚĆ DLA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
1. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię (imiona):
PESEL:
Nazwisko:
Płeć:
Wiek (w latach):
K
 M
Dane kontaktowe:
ulica: ________________________________________ nr domu _________ nr lokalu ______________
kod pocztowy ___________________ miejscowość__________________ powiat __________________
województwo ___________________ Tel kontakt __________________ e-mail ___________________
Wykształcenie:
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
inne: __________________________________
Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dziećmi do
lat 7 lub nad osobą zależną?
/osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze
względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki,
połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem
z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku
pracy lub pozostającą z nią we wspólnym
gospodarstwie domowym - art. 2 ust. 1 pkt 21
ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy/
TAK
NIE
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
/zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy, poszukująca zatrudniania/
osoba długotrwale bezrobotna /pozostająca w rejestrze PUP łącznie przez okres ponad 12 m-cy/
osoba ucząca się lub kształcąca
osoba zatrudniona:
w rolnictwie
samo zatrudniona
w mikroprzedsiębiorstwie /do 10 osób/
w małym /od 10 do 50 osób/ lub średnim przedsiębiorstwie /od 50 do 250 osób/
w dużym przedsiębiorstwie /powyżej 250 osób/
w administracji publicznej
w organizacji pozarządowej
„Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-835 Sopot, ul. Marynarzy 4, p.17-18;
tel/fax:58 341-83-52, tel.kom: 513 743 810, e-mail: [email protected]; www.sopocki-ster-zawodowy.pl
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
2. MOTYWACJE UCZESTNIKA
Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w projekcie „Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób
niepełnosprawnych intelektualnie”?
/można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź podając na skali powód najważniejszy (5) i najmniej ważny (1)/
 Z chęci nabycia wiedzy o możliwościach aktywnego
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
Bardzo ważne
5
4
3
2
1
Nieważne
wspierania mojego dziecka/podopiecznego
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej
 Z poczucia obowiązku względem mojego
dziecka/podopiecznego
 Z potrzeby objęcia mojej rodziny wsparciem na
ścieżce aktywizacji zawodowo-społecznej mojego
dziecka/podopiecznego
 Z chęci obiektywnego przekonania o możliwościach
mojego dziecka/podopiecznego
 Z chęci przełamywania poczucia bezradności w
kwestiach zawodowej aktywizacji mojego dziecka
 Z chęci pomocy sobie, członkom mojej rodziny oraz
innym rodzinom o podobnych problemach
 Z chęci nabycia umiejętności w zakresie efektywnego
wspierania mojego dziecka/podopiecznego
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej
 Z chęci dzielenia się swoimi doświadczeniami z
innymi rodzinami
 Z chęci uzyskania wsparcia od specjalistów oraz
rodziców uczestniczących w projekcie
 INNE PRZYCZYNY/ jakie?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Proszę określić poziom chęci uczestnictwa w projekcie w skali od 1 (zupełny brak chęci) do 5 (bardzo duża chęć)
Bardzo duża chęć
5
4
3
2
1
Zupełny brak chęci
„Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-835 Sopot, ul. Marynarzy 4, p.17-18;
tel/fax:58 341-83-52, tel.kom: 513 743 810, e-mail: [email protected]; www.sopocki-ster-zawodowy.pl
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
3. WŁASNA OCENA STOPNIA WSPARCIA
SPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO
W
AKTYWIZACJI
ZAWODOWO-
Jak ocenia Pan/i możliwości korzystania z trójmiejskiego systemu wsparcia w zakresie aktywizacji zawodowej osób
niepełnosprawnych intelektualnie?
 utrudniony dostęp i niska skuteczność
 niewystarczające wsparcie rodzin
 nieadekwatny system wspomagania osób niepełnosprawnych intelektualnie
 niedostosowana do specyficznych potrzeb oferta powiatowych urzędów pracy
 inne, jakie:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swoich umiejętności w zakresie wspierania swojego dziecka w procesie aktywizacji zawodowospołecznej /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże umiejętności to 5 a małe umiejętności to 1/
Duże umiejętności
5
4
3
2
1
Małe umiejętności
Czy podejmował/a Pan/i działania zmierzające do aktywizacji zawodowej dziecka/podopiecznego? Jeśli tak, na czym
polegały te działania?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy o nowatorskich formach wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie
w procesie aktywizacji zawodowo-społecznej? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1;
proszę wymienić znane formy wsparcia osób niepełnosprawnych/
Duża wiedza
5
4
3
2
1
Mała wiedza
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Jak ocenia Pan/i poziom swojej wiedzy w zakresie możliwości zatrudniania osób niepełnosprawnych intelektualnie na
otwartym rynku pracy? /proszę zaznaczyć na skali, gdzie duży poziom wiedzy to 5 a mały to 1/
Duża wiedza
5
4
3
2
1
Mała wiedza
„Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-835 Sopot, ul. Marynarzy 4, p.17-18;
tel/fax:58 341-83-52, tel.kom: 513 743 810, e-mail: [email protected]; www.sopocki-ster-zawodowy.pl
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
4. OPINIA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O STOPNIU AKTYWIZACJI
ZAWODOWO-SPOŁECZNEJ DZIECKA/PODOPIECZNEGO
Czy Pani/a dziecko/podopieczny korzysta z oferty ośrodków wsparcia osób niepełnosprawnych intelektualnie? (np. WTZ,
stowarzyszenia działające na rzecz osób niepełnosprawnych, zespoły szkół specjalnych, ośrodki adaptacyjne). Jeśli tak,
proszę wskazać z jakich.
 Tak
 Nie
___________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko/podopieczny posiada doświadczenie zawodowe? Jeśli tak, proszę napisać jakie (rodzaj doświadczenia).
 Tak, w stopniu znacznym
 Tak, w stopniu nieznacznym
 Nie
_______________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie poszukiwać pracy?
 Tak
 Nie
 Nie wiem
Czy Pani/a dziecko/podopieczny jest w stanie samodzielnie pracować?
 Tak
 Nie
 Nie wiem
Jaką motywację posiada Pani/a dziecko/podopieczny do podjęcia zatrudnienia?
 Brak motywacji
 Słaba motywacja
 Średnia motywacja
 Duża motywacja poparta wyobrażeniami
 Duża motywacja poparta zdobytym doświadczeniem i umiejętnościami
Czy u Pani/a dziecka/podopiecznego występują trudności we wskazanych obszarach?
/proszę zaznaczyć na skali, gdzie duże trudności to 5 i małe trudności to 1/
 Przyswajanie wiedzy
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Dostosowanie do nowej sytuacji i nowego otoczenia
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
społecznego
 Adekwatna ocena własnych możliwości i ograniczeń
 Trudności w komunikacji interpersonalnej, zwłaszcza
w nowych warunkach
 Punktualność
„Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-835 Sopot, ul. Marynarzy 4, p.17-18;
tel/fax:58 341-83-52, tel.kom: 513 743 810, e-mail: [email protected]; www.sopocki-ster-zawodowy.pl
„CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA”
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
 Radzenie w sytuacjach stresowych
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Konsekwencja, obowiązkowość i odpowiedzialność
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Dbałość o porządek i czystość
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Gospodarowanie finansami
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Gospodarowanie własnym czasem
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Samodzielne korzystanie z komunikacji miejskiej na
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Akceptacja siebie i autoprezentacja
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 Nawiązywanie nowych znajomości
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
 INNE OBSZARY/ jakie?
Duże trudności
5
4
3
2
1
Małe trudności
obszarze Trójmiasta
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko/podopieczny potrafi: / właściwe zaznaczyć /
 Mówić
 Pisać
 Czytać
 Liczyć
 W podstawowym zakresie obsługiwać komputer
 Inne / jakie?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Czy Pani/a dziecko jest ubezwłasnowolnione?
 Tak, całkowicie
 Tak, częściowo
 Nie
……………………………………………………………..
Data i czytelny podpis
„Centrum STER – aktywizacja zawodowo-społeczna osób niepełnosprawnych intelektualnie”
Projekt realizowany przez Stowarzyszenie Na Drodze Ekspresji
81-835 Sopot, ul. Marynarzy 4, p.17-18;
tel/fax:58 341-83-52, tel.kom: 513 743 810, e-mail: [email protected]; www.sopocki-ster-zawodowy.pl