WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ

______________________________________
data i miejscowość
______________________________________
nazwa zakładu ubezpieczeń
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ
Imię i nazwisko/Nazwa firmy ___________________________________________________________________________
Adres _______________________________________________________________________________________________
Nr rej _____________________________________________ Marka/model ____________________________________
PESEL ____________________________________________ NIP _____________________________________________
Proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej z umowy ubezpieczenia OC/AC/NNW/ASS
z polisy nr ____________________________________________________________________________________________
Proszę o przekazanie zwrotu niewykorzystanej składki:
Na konto nr ______________________________________________________________________________________
Przekazem pocztowym na adres _____________________________________________________________________
W załączeniu:
umowa kupna-sprzedaży,
decyzja o wyrejestrowaniu pojazdu,
inne ____________________________________________________________________________________________
______________________________________
miejscowość, data, podpis ubezpieczającego