wniosek - sterylizacja

.........................................
....................................
imię i nazwisko
miejscowość, data
.........................................
ulica, nr
.........................................
kod pocztowy i miejscowość
.........................................
nr telefonu
Urząd Gminy Czerwonak
ul. Źródlana 39
62-004 Czerwonak
Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PONIESIONYCH NA STERYLIZACJĘ /
KASTRACJĘ
Proszę o zwrot połowy kosztów poniesionych na kastrację / sterylizację*
psa / kota*. Do niniejszego wniosku załączam fakturę VAT nr ........................
wystawioną przez lekarza weterynarii.
Numer konta bankowego, na który proszę wykonać przelew: .....................................
......................................................................................................................................
.........................................
podpis
* - niepotrzebne skreślić
F-KI/WŚ-6/01/wyd.1/zmiana:0
1