oświadczenie o dochodach netto

Projekt „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Kamionka Wielka”
Załącznik nr 3b do Regulaminu
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO
wypełniają osobiście osoby nie korzystające z pomocy materialnej
Ośrodka Pomocy Społecznej w Kamionce Wielkiej
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………..…………………………………………………………………
/imię i nazwisko/
zamieszkały/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
identyfikujący się numerem PESEL ……………………………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby:
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
z
wnioskodawcą
PESEL
Miejsce
pracy/nauki
Miesięczny dochód
netto za miesiąc
poprzedzający
złożenie wniosku
wnioskodawca
Strona 1 z 2
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Wasz ą przyszłość”
PDF stworzony przez wersje demonstracyjna pdfFactory Pro www.pdffactory.com
Projekt „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Kamionka Wielka”
Oświadczam, że wysokość miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jedną osobę pozostającą
ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za ostatni miesiąc ………………..………..
rok …………………, poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego – wynosi
......................................zł (słownie złotych:…………………......................................................................).
Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu .
……………………………………………..……………………
/miejscowość, data/
…………………………………………………………..………………
/czytelny podpis Wnioskodawcy/
INFORMACJA
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto:
przeciętny miesięczny dochód netto na jedną osobę =
łączny dochód netto
liczba osób w gospodarstwie domowym
1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w
przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich
uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach,
c) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w
naturze.
2. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów
np.:
− zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach netto uzyskanych przez cz łonków gospodarstwa domowego
za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,
− odcinek od renty lub emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (wydruk elektroniczny z
banku),
− zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha
przeliczeniowy odpowiada 250,00 zł miesięcznie),
− w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z urzędu pracy (o zarejestrowaniu bądź o wysokości
zasiłku netto),
− zaświadczenie z pracy dorywczej,
− oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym itp.),
− zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność
gospodarcza).
Strona 2 z 2
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„Dotacje na Innowacje” „Inwestujemy w Wasz ą przyszłość”
PDF stworzony przez wersje demonstracyjna pdfFactory Pro www.pdffactory.com