Instrukcja dla Wykonawców - ubezpieczenia

(WZÓR)
Znak sprawy: NZM.231.16.2016.KP
..................…………, dnia ……………………..
(pieczęć/pieczęcie wykonawcy)
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU
OGRANICZONEGO
Przedsiębiorstwo Usługowo-Handlowo-Produkcyjne
LECH Sp. z o.o.
ul. Kombatantów 4, 15-110 Białystok
Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na realizację
zamówienia publicznego pn.:
Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną
niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK)
w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe)
Znak sprawy: NZM.231.16.2016.KP
Ja/my niżej podpisany/i
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy)
1.
Składam/y wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu
ograniczonego na wybór wykonawcy zamówienia pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej
PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu
Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe).
2.
Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na niniejszy adres:
..................................................................................................................... . Osobą upoważnioną do kontaktu
jest .....................................................................................telefon……………………………………………………
Faks……………………………………………………………email……………………………………………………..
© EIB S.A.
1
3.
Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składa się z ...... stron
W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu
ograniczonego):
Załącznik nr 1
Załącznik nr 2
Załącznik nr 3
Załącznik nr 4
Załącznik nr 5
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do
wykluczenia z postępowania.
Oświadczenie o wysokości wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi oraz
rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2015..
Wypis z właściwego rejestru.
Zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie
tożsamym z przedmiotem zamówienia lub wymagane zaświadczenie lub oświadczenie oraz
dodatkowo potwierdzenie notyfikacji o ile jest wymagane
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej albo informacja o tym, że nie należy
do grupy kapitałowej
Załącznik nr 6
Pełnomocnictwo/wa
Załącznik nr 7
...............................
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub umocowanych przedstawicieli wykonawcy)
© EIB S.A.
2
(WZÓR)
Załącznik nr 1
Znak sprawy:
OŚWIADCZENIE
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
(zgodnie z art. 56 ust. 2 w zw. z art. 50 oraz w związku z art. 22 ust. 1 i art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień
publicznych) (tj. Dz.U. z 2015 poz. 2164 ze zm.)
Ja/my niżej podpisany/i
.........................................................................................................
.........................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy)
OŚWIADCZAMY, ŻE:
1.
Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają
obowiązek posiadania takich uprawnień; tj.:
a) prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności
ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844) co najmniej w zakresie tożsamym z
przedmiotem zamówienia (tj. w grupach 8,9,13 Działu II Załącznika do ustawy o działalności
ubezpieczeniowej).
2.
Posiadamy wiedzę i doświadczenie.
3.
Dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznymi oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*, tj.:
(zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)
posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP, która
prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych (w tym
ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej) lub
mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi w zakresie
oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątkowych w tym ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej
(przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie RP).
4.
Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
5.
Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo
zamówień publicznych.
* - W przypadku, gdy Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego
łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do
realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do
dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Jeżeli ofertę składa kilku wykonawców działających wspólnie, oświadczenie w odniesieniu do punktów 1 oznacza, że warunki te spełnia każdy z
wykonawców oddzielnie, zaś w odniesieniu do punktu 3 oznacza, że warunki te spełniają wszyscy wykonawcy łącznie.
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub umocowanych przedstawicieli wykonawcy)
© EIB S.A.
3
(WZÓR)
Załącznik nr 2
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym ....................................................................................................................
(nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)
udziela
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika)
pełnomocnictwa do reprezentowania ………………………………….. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu
o udzielenie zamówienia publicznego, pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp.
z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów
Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe).
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i
podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do:
złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do udziału w przetargu
ograniczonym), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem
dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw .......**
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub umocowanych przedstawicieli wykonawcy)
*
w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej
jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych
pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo
4
© EIB S.A.
**
Załącznik nr 3
(WZÓR)
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym ....................................................................................................................
(nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)
udziela
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(dokładne dane pełnomocnika będącego osobą trzecią , w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika)
pełnomocnictwa do reprezentowania:
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
(nazwy (firmy) i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik)
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej
PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania
Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku (ubezpieczenia pozaflotowe).
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i
podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego *, a w szczególności do:
złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do działu w przetargu
ograniczonym), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem
dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia** do udzielenia dalszych pełnomocnictw**
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)
w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej
jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych
pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo
*
**
© EIB S.A.
5
(WZÓR)
Załącznik nr 4
…………………………, dnia …………………………
OŚWIADCZENIE
o wysokości wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi
oraz rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami na dzień 31.12.2015 r.
Działając w imieniu i na rzecz ………………………… z siedzibą w …………………………,
reprezentuję/emy w postępowaniu pn.
którego
Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną
niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku
(ubezpieczenia pozaflotowe).
niniejszym oświadczam/y niniejszym, że:
1.
Wysokość
wskaźnika
pokrycia
rezerw
techniczno-ubezpieczeniowych
aktywami
na
dzień
31.12.2015 roku, o którym mowa w art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 950 ze zm.) wynosi:
..… % (należy podać wskaźnik w ujęciu procentowym)
lub należy podać przedział przez wstawienie krzyżyka w jednej z poniższych opcji:
od 100% do 109 %
od 110% do 119 %
od 120% do 149 %
150 % i powyżej
2.
Wysokość wskaźnika pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi ustalonego na dzień 31.12.2015
roku, o którym mowa w art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z
2013 r. poz. 950 ze zm.), wynosi:
..… % (należy podać wskaźnik w ujęciu procentowym)
lub należy podać przedział przez wstawienie krzyżyka w jednej z poniższych opcji:
od 100% do 249 %
od 250% do 349 %
350% i powyżej
Jeżeli ofertę składa kilku wykonawców działających wspólnie, oświadczenie składa każdy z wykonawców.
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub umocowanych przedstawicieli wykonawcy)
© EIB S.A.
6
(WZÓR)
Załącznik nr 5
…………………………, dnia …………………………
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Działając w imieniu i na rzecz ………………………… z siedzibą w …………………………,
reprezentuję/emy w postępowaniu pn.
którego
Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej PUHP LECH sp. z o.o. w związku z działalnością inną
niż działalność operacyjna Zakładu Unieszkodliwiania Odpadów Komunalnych (ZUOK) w Białymstoku
(ubezpieczenia pozaflotowe).
niniejszym oświadczam/y niniejszym, że:
(zaznaczyć odpowiednie pola znakiem x)
Wykonawca należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 stycznia
2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013, poz. 907 ze zm.) i w związku z tym składamy
listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
1)
……………………………………………………………………………………………….
2)
……………………………………………………………………………………………….
3)
……………………………………………………………………………………………….
4)
……………………………………………………………………………………………….
5)
……………………………………………………………………………………………….
Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 , o której mowa w art. 24
ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013, poz. 907
ze zm.).
…………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów
lub umocowanych przedstawicieli wykonawcy)
© EIB S.A.
7