Zamówienie na usługę

Zamówienie na usługę dostępu do "Sieci Taniego Internetu
szerokopasmowego dla mieszkańców Chełma"
Chełm, dnia:
D D MMR R R R
1. Dane zamawiającego:
Nazwa / nazwisko i imię:
Osoba fizyczna (zaznaczyć):

PESEL:
Osoba prawna (zaznaczyć):

Firma (zaznaczyć):

Seria i nr dowodu:
NIP:
REGON:
PKD:
KRS:
2. Adres zamieszkania / siedziby
Ulica:
Nr budynku:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
3. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica:
Nr budynku:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
4. Adres instalacji (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica:
Nr budynku:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
5. Pakiet przepustowości
Do 1024 kbit/s/256 kbit/s

Do 512 kbit/s/128 kbit/s

Do 256 kbit/s/128 kbit/s

6. Kontakt
Nr tel.
E-mail:
1. Niniejszy formularz, czytelnie wypełniony, podpisany i złożony w miejscu wskazanym w Regulaminie Świadczenia
Usługi Dostępu Do „Sieci Taniego Internetu Szerokopasmowego Dla Mieszkańców Chełma” („Regulamin”), stanowi
wniosek o instalację, który zapewnia Operator Infrastruktury - Zakład „AZART” z siedzibą w Chełmie ul. Lubelska 73a
2. Zakres i warunki Świadczenia Usługi Dostępu Do „Sieci Taniego Internetu Szerokopasmowego Dla Mieszkańców
Chełma” jaki zapewnia Dostawca Usług określone są w Regulaminie. Aktualna treść Regulaminu dostępna jest na
stronie: www.chelm.pl
3. Zamawiający oświadcza, że:
a. dane osobowe zawarte we Wniosku na zamówienie są prawdziwe i kompletne,
b. posiada tytuł prawny do lokalu w zakresie umożliwiającym realizację usługi,
c. zapoznał się uprzednio z Regulaminem i akceptuje jego treść,
d. załączył do Zamówienia kserokopię dokumentu tożsamości.
____________________________
czytelny podpis Zamawiającego
OŚWIADCZENIA Zamawiającego:
1. Niniejszym wyrażam zgodę na:
a. przetwarzanie przez Operatora Infrastruktury i Dostawcę Usług danych osobowych w rozumieniu wynikającym z art. 6
i 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926).
b. przekazanie kserokopii dokumentów, w szczególności dowodu osobistego (oświadczenie jest ważne przez
okres udostępniania dostępu do usługi i po jego zakończeniu zgodnie z przepisami i ustawy Prawo Telekomunikacyjne);
2. Wyrażam zgodę  Nie wyrażam zgody  na dostarczanie drogą elektroniczną na wskazany powyżej adres poczty
elektronicznej informacji o zmianie Regulaminu.