Zgłoszenie kandydata na członka komisji

Załączniki do uchwał}'
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia sierpnia 2014 r. (poz. ...)
Załącznik nr 1
Zgłoszenie kandydata na członka
kom isji w yborczej w ..........
( n a z w a w i a s c m e i ! c i \ (01 l a l n e i P o i n i s i i )
w w yborach
i o k i e ś l e m e w > boio\\ i
zarządzonych na d z ie ń
- ........- 20.... r.
N azw a kom itetu wyborczego
horc/\
Zgłoszenia, d ziałając w im ieniu
kom itetu wyborczego,
osoba upow ażniona przez pełnom ocnika
wy borczego
n
□
dokonuje
(zazn a cz yć w ła ś c iw e )
D ane osoby dokonującej zgłoszenia kan d yd atów na członków kom isji
Imię
Adres
i Pow iat
zamieszkania:
;
Nazwisko
gie inne
!
G m ina
M iejsco uo ść
Poczta
U lica
T
N um er ew idencyjny
pocztowy
lokalu
domu
Num er
“ f
i
|
j
i
i
i -
|
i
i
!
teiefon u
PESEL
j
D z ia ła jąc w im ieniu kom itetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kan d yd ata na członka
N a z w a o dpow iedniej terytorialnej
kom isji w yborczej (w o jew ó d z k a, p ow iatow a.
m iejska, gm inna, d z ieln ico w a )__________________
N a z w a m iejsco w o ści/d zieln ico
.
w
________ ;___________________ i_________________ i .. _.
D an e kan d yd ata na członka kom isji
D m a i c im ie
linie
G m in a
A d re s
M ie js c o w o ś ć
N azw isko
Li lica
z am ieszkania
N i­
cieniu
~ N r " _
~
Poczta
Kod
p oczto w y
lokalu
N u m e r e w id e n c y jn y
N umer
PESEL
telefonu
O ś w ia d c z a m , że w y r a ż a m
z g o d ę na p o w o ła n ie m n ie w sk ła d w s k a z a n e j w y ż e j k o m is ji w y b o r c z e j o raz. żc p o sia d a m
p ra w o w y b ie ra n ia p o tw ie r d z o n e w p is e m do w ła ś c iw e g o rejestru w y b o r c ó w .
.............................................. d n i a ....................... 2 0 ..... r.
( m ie is c o u o ś ć )
..............................................................................
(p o d p is k a n d y d a ta na c z ło n k a k o m is ji)
Nazwa odpowiedniej terytorialnej
komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,
miejska, gminna, dzielnicowa)
Nazwa miejscowości/dzielnicy
w
D ane kan d yd ata na członka kom isji
Drugie imie
Imię
Adres
zamieszkania
Gmina
Nr
Nr
lokalu
domu
M lejscowosc
Nazwisko
Ulica
Kod
pocztowy
Poczta
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
Oświadczam, że wyrażąm zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji wyborczej oraz, że posiadam
prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... d n ia ...................20.... r.
.................................................................
(miejscowość)
(podpis kandydata na członka komisji)
Nazwa odpowiedniej terytorialnej
komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,
miejska, gminna, dzielnicowa)
w
Nazw a miejscowości/dzielnicy
D an e ka n d yd ata na członka kom isji
Drugie imie
Imię
Adres
zamieszkania
Nr
domu
Gmina
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Nazwisko
Ulica
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji wyborczej oraz, że posiadam
prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... d n ia ................... 20.... r.
................................................................
(miejscowość)
(podpis*kandydata na członka komisji)
Nazw a odpowiedniej terytorialnej
komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,
miejska, gminna, dzielnicowa)
w
Nazw a miejscowości/dzielnicy
D an e kan d yd ata na członka kom isji
Imię
Adres
zamieszkania
Nr
domu
Gmina
Nr
Drugie imie
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
lokalu
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji wyborczej oraz, że posiadam
prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... d n ia ................... 20.... r.
................................................................
(miejscowość)
(podpis kandydata na członka komisji)
...............................d n ia ...................20.... r .
(miejscowość)
....................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
Strona nr
UW AGA:
- pełnom ocnik wyborcze lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej terytorialnej
kom isji w yborczej na obszarze działania komitetu wyborczego wskazanego w zawiadom ieniu,
- osoba dokonująca, zgłoszenia z upoważnienia pełnom ocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do w glądu),
- w przypadku zgłoszenia obyw atela U E niebędącego obywatelem polskim - w miejsce nr ewidencyjnego P E S E L należy wpisać
nr paszportu lub nazwę i nr innego dokum entu stwierdzającego tożsamość.
W y p e łn ia o rg a n p r z y jr n u j; c y zgłoszenie
Data
zgłoszenia
2
0
Godzina
zgłoszenia
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona nr