2 oświadczenie o zabezpieczeniu śr. własnych jst - celowe

„wzór oświadczenia o zabezpieczenie własnych środków finansowych w budżecie jednostki
samorządu terytorialnego”
…………………………………… , dnia ……………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(pełna nazwa Wnioskodawcy - adres, telefon, fax, e-mail)
NIP…………………………….………………………………………
OŚWIADCZENIE
o zabezpieczeniu własnych środków finansowych
w budżecie jednostki samorządu terytorialnego w …….…. roku
Oświadczam, że w budżecie Powiatu (Gminy) ……………………………………… na rok ….……., zatwierdzonym
Uchwałą Rady Powiatu (Gminy)……………………………… Nr ……………………….… z dnia …………………… na
zadanie rekultywacyjne pt. (zgodnie z wnioskiem o udzielenie dotacji) …………………………………………………..,
dofinansowane z pomocy finansowej w formie dotacji celowej z budżetu Województwa
Dolnośląskiego, zostały zabezpieczone własne środki finansowe.
………………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli
w imieniu jednostki samorządu terytorialnego)
………..………………………………………………………
(kontrasygnata Skarbnika jednostki samorządu terytorialnego)