Pobierz formularz zgłoszeniowy

Projekt dofinansowany ze środków Rządowego Programu na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.
Formularz zgłoszeniowy do projektu
SENIORZY ROZŚPIEWANI KREATYWNOŚCIĄ I PASJĄ!,
realizowanego przez fundację ETNOINSPIRACJE
02.03.2015-31.12.2015
IMIĘ I NAZWISKO:
DATA URODZENIA:
PESEL:
MIEJSCOWOŚĆ ZAMIESZKANIA:
NR TELEFONU:
PROSZĘ ZAZNACZYĆ ZAJĘCIA (w nawiasie podajemy ilość spotkań):
1. KURS JĘZYKA HISZPAŃSKIEGO (25)
2. KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO (25)
3. MALOWANIE PIASKIEM (4)
4. TAI CHI (20)
5. MOC ŚPIEWANIA (30)
6. MEDYCYNA NATURALNA Z RÓŻNYCH STRON ŚWIATA (8)
7. KURS KOMPUTEROWY (15)
8. RÓWIEŚNICY INSPIRUJĄ (8)
9. W RADOSNYM RYTMIE TAŃCA (20)
10. ETNOGRAFICZNE WYPRAWY WARSZTATOWE (9)
11. PLENEROWE SPOTKANIA (5)
12. SZKOŁA FOTOREPORTAŻU MIASTA (5)
13. DRUCIANE OZDOBY (5 )
14. SCRAPBOOKING (5)
15. OPOWIEŚCIĄ PRZEZ ŚWIAT (10)
16. CYFRYZACJA ALBUMÓW RODZINNYCH (16)
17. SYNCHRONIZACJA PÓŁKUL MÓZGOWYCH (8)
18. JOGA (10)
19. DRUGIE ŻYCIE RZECZY, CZYLI REANIMACJA ŚMIECI. RECYCLING
ART W DOMOWYM WYDANIU (6)
20. PAPIEROPLASTYKA(4)
21. SMAKI Z RÓŻNYCH ZAKATKÓW GLOBU (5)
22. DOMOWA MANUFAKTURA KOSMETYKÓW I ŚWIEC (4)
23. EKSPOZYCJA (TAM)TO MAGICZNE MIEJSCE
24. SYLWESTROWA NOC WIELOKULTUROWOŚCI
Zobowiązuję się do uczestnictwa w wybranych zajęciach w wymiarze minimum 80% ilości godzin
wybranego przeze mnie kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w moim zgłoszeniu, przez
fundację ETNOINSPIRACJE, do celów związanych z projektem Seniorzy rozśiewani
kreatywnością i pasją! w szczególności w celu monitoringu i kontroli w ramach realizowanego
projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających mój
wizerunek zarejestrowanych podczas zajęć i innych działań projektu Seniorzy rozśpiewani
kreatywnością i pasją!, zorganizowanych przez Fundację Etnoinspiracje i dofinansowanego ze
środków Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020
Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przeze mnie na stronie
internetowej fundacji, profilach internetowych zarządzanych przez fundację oraz w mediach w celu
informacji i promocji projektu.
Data i podpis:
Etnoinspiracje
e-mail: [email protected] lub [email protected]
www.etnoinspiracje.org
www.facebook.com/fundacja.etnoinspiracje
tel. 508 837 359