Seniorzy na medal - Fundacja Ja, My, Oni

Seniorzy na medal
Rządowy Program Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020
Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
Realizowany przez Fundację Ja, My, Oni
Załącznik nr 1
FORMULARZ REKRUTACYNY - KONKURS
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ PRACĘ W KONKURSIE:
Imię i Nazwisko
Nazwa placówki oświatowej
(jeśli dotyczy)
Adres zamieszkania
Wiek:
Wiek/PESEL
PESEL:
Telefon kontaktowy/mail
Praca plastyczna „Osoby starsze wśród nas”
Praca konkursowa
(Proszę zaznaczyć „X”)
Twórczość literacka „Blaski i cienie jesieni życia”
Prezentacja multimedialna „Super VIP”
Wyrażam zgodę na wzięcie udziału w konkursie i prezentację mojej pracy w ramach projektu
pt. Seniorzy na medal, współfinansowanego ze środków Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki
Społecznej. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
niniejszym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.).
...............…................................................................
(Podpis uczestnika konkursu/Opiekuna prawnego)
Zgadzam się/Nie zgadzam* się na wykorzystanie mojej pracy przez Fundację Ja, My, Oni w
celach promocyjnych związanych z celami konkursu oraz statutu Fundacji.
Do niniejszego formularza dołączam swoją pracę.
............…................................................................
(Podpis uczestnika konkursu/Opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić
Fundacja „Ja, My, Oni” ul. Chopina 9 65-031 Zielona Góra
Telefon: (68) 30 700 60 e-mail: [email protected] www.jamyoni.org.pl
KRS: 0000476765 NIP: 929-18-56-755 Regon: 081162283