formularz rejestracyjny pacjenta
Transkrypt
formularz rejestracyjny pacjenta
Centrum Planowania Rodziny ul. Kazachska 5/U1, 02-999 Warszawa Telefon: 22 849 17 99 | 502 602 568 Email: [email protected] WWW: www.wazektomia.com nowoczesna antykoncepcja dla mężczyzn FORMULARZ REJESTRACYJNY PACJENTA Dane Pacjenta: Pełne imię i nazwisko Data urodzin Telefon komórkowy Wiek Adres zamieszkania (ulica, nr domu, nr mieszkania) Miasto Województwo Stan cywilny ---- Rate Kod pocztowy ---- Zawód Dane osoby do kontaktu: Pełne imię i nazwisko Pokrewieństwo Telefon komórkowy Skąd się o nas dowiedziałeś? Twój lekarz Google Program w TV Reklama w Inne źródło Opłata za wazektomię wynosi 1999 zł, wliczając konsultacje przed i po zabiegu. Honorujemy gotówkę, wpłatę na konto lub system ratalny Santander Consumer Bank. Jeżeli Santander pokrywa wazektomię to rozliczenie zabiegu będzie bezgotówkowe, a honorarium będzie rozliczone na zasadach zawartych w umowie kredytodawcy. Moja wazektomia jest zaplanowana na (data/godzina) Proszę zadzwonić do mnie przed zabiegiem (z wyprzedzeniem 3 dniowym) Płacę gotówką Płacę przelewem Płacę poprzez system ratalny Santander Consumer Bank Data i podpis Pacjenta Kazachska 5/U1 Warszawa 22 849 17 99 502 602 568 [email protected] www.wazektomia.com