karta badania profilaktycznego kierowcy

ZAKRES BADAŃ POSZERZONY POZA WSKAZÓWKI METODOLOGICZNE
LP
RODZAJ BADANIA
TAK
NIE
UZASADNIENIE
ZMIANA CZĘSTOŚCI WYKONYWANIA BADAŃ OKRESOWYCH
TAK
NR ORZECZENIA: ………….…………
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KIEROWCY ZAWODOWEGO
NIE
UZASADNIENIE ZMIANY CZĘSTOŚCI
WYKONYWANIA BADAŃ
ROZPOZNANIE
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY OBJĘTEJ BADANIAMI
ZDOLNY / NIEZDOLNY DO PRACY NA OKREŚLONYM STANOWISKU
Imię i
nazwisko
ZALECENIA
Dzień
NAZWISKO LEKARZA RODZINNEGO
(ADRES PRAKTYKI)
Nr PESEL
INFORMACJE DLA
LEKARZA RODZINNEGO
Miesiąc
Rok
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
ORZECZENIE
q
BRAK PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO PRACY NA STANOWISKU KIEROWCY (ART. 39 J UTAWY O
Kategoria prawa
jazdy
Wykształcenie
TRANSPORCIE DROGOWYM)
q
PRZECIWWSKAZANIA ZDROWOTNYCH DO PRACY NA STANOWISKU KIEROWCY
Badanie wykonane na podstawie skierowania wystawionego przez osobę samozatrudniającą się.
WYDANO ZAŚWIADCZENIE I ORZECZENIE O:
q BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH
q PRZECIWWSKAZANIACH ZDROWOTNYCH
Dzień
Miesiąc
Rok
Miesiąc
Data kolejnego
badania
Data badania
................................................. .................................................
Dzień
DODATKOWE INFORMACJE
PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA UPRAWNIONEGO
TAK
NIE
OPIS (JAKIE?)
CZY PAN (I) UZYWA OKULARÓW LUB SZKIEŁ
KONTAKTOWYCH
CZY PANU (I) ODEBRANO PRAWO JAZDY
CZY PAN (I) CHORUJE NA CUKRZYCE
CZY PAN (I) CHORUJE NA OBTURACYJNY
BEZDECH PODCZAS SNU
CZY PAN (I) CHORUJE NA EPILEPSJE
......................................................................................................
PODPIS BADANEGO
Rok
DOTYCHCZASOWE ZATRUDNIENE
BADANIE PRZEDMIOTOWE (WYPEŁNIA LEKARZ)
NAZWA ZAKŁADU PRACY
STANOWISKO
OKRES ZATRUDNIENIA
(W LATACH)
NARZĄD
NORMA
PAT.
OPIS PATOLOGII
SKÓRA
CZASZKA
WĘZŁY CHŁONNE
Czy w przebiegu pracy zawodowej:
TAK
GAŁKI OCZNE
NIE
Jaką?
WZROK
b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska
pracy ze względu na stan zdrowia
Kiedy?
SŁUCH
c) badany uległ wypadkowi w pracy
Kiedy?
NOS
d) przyznano świadczenie rentowe
Kiedy?
JAMA USTNO-GARDŁOWA
a) stwierdzono chorobę zawodową
ZĘBY
DOLEGLIWOŚĆ
TAK
NIE
SZYJA
OPIS
KLATKA PIERSIOWA
URAZY CZASZKI
PŁUCA
URAZY UKŁADU RUCHU
OMDLENIA
UKŁAD SERCOWO NACZYNIOWY
PADACZKA
BRZUCH
INNE CHOROBY UKŁ. NERWOWEGO
CHOROBY PSYCHICZNE
WĄTROBA I PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY
CUKRZYCA
SLEDZIONA
CHOROBY NARZĄDU SŁUCHU
CHOROBY NARZĄDU WZROKU
TRZUSTKA
CHOROBY UKŁ. KRWIOTWÓRCZEGO
UKŁAD MOCZOWY
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
UKŁAD RUCHU
CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO
UKŁAD NERWOWY
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
CHOROBY UKŁADU RUCHU
STAN PSYCHICZNY
UCZULENIA
WYWIAD RODZINNY*
PALENIE TYTONIU OBECNIE
ILE SZTUK DZIENNIE
BADANIA POMOCNICZE
ILE LAT
* Występowanie: alergii, cukrzycy, chorób psychicznych, chorób serca, nadciśnienia tętniczego, nowotworów
TAK
NIE
LP
RODZAJ BADANIA
LP
SKIEROWANIE DO
SPECJALISTY
DATA
SKIEROWANIA
DATA
WYKONANIA
WYNIKI BADAŃ
OPIS (JAKIE?)
PRZEBYTE ZABIEGI OPERACYJNE
CZY JEST POD OPIEKĄ POR. SPECJALISTYCZNEJ
CZY PRZYJMUJE LEKI NA STAŁE
WZROST
CM.
WAGA
KG.
CIŚNIENIE KRWI
/
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego – oświadczam, że podane przeze
mnie dane są̨ zgodne z prawdą.
......................................................................................................
PODPIS BADANEGO
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
DATA
SKIEROWANIA
DATA
KONSULTACJI
WYNIK KONSULTACJI