Rozdział IV

Rozdział IV
Załącznik nr 6a
Pakiet nr 1 – dostawa odczynników do hematologii
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY I
ANALIZATOR HEMATOLOGICZNY XS-1000i
Odczynniki – zapotrzebowanie na 1 rok
L.
p.
1.
Asortyment
Nazwa asortymentu
równoważnego
j.m.
Cellclean
ml
Ilość j.m. Cena jedn. op.
netto
150
2.
Cellpack
l
720
3.
Sulfolyser
l
12
4.
Stromatolyser–
4DS
ml
500
5.
Stromatolyser4DL
l
48
Wartość
netto
VAT(zł)
RAZEM:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
…………………………………………..
Data i podpis Wykonawcy
Wartość brutto
Załącznik nr 6b
Pakiet nr 1 – dostawa odczynników do hematologii
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY II
Analizator hematologiczny XS-1000i
Krew kontrolna – zapotrzebowanie na 1 rok
L. Asortyment
p.
1. e-CHECK-H (XS) 1 x1,5 ml
Nazwa asortymentu
równoważnego
j.m.
Ilość
ml
3
2.
e-CHECK-N (XS) 1 x1,5 ml
ml
9
3.
e-CHECK-L (XS) 1 x1,5 ml
ml
9
Wartość
netto
VAT(zł)
Wartość brutto
Razem:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
………………………………………………….
Data i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 6c
Pakiet nr 1 – dostawa odczynników do hematologii
FORMULARZ CENOWY III
CAŁKOWITY KOSZT KONTRAKTU
(odczynniki z formularza asortymentowo-cenowego I + krew kontrolna (z formularza asortymentowo-cenowego II)
Zapotrzebowanie na 1 rok
Wartość netto
1)
2)
3)
4)
5)
VAT PLN
Wartość brutto
zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…......................................................................................
data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 2 – dostawa odczynników do biochemii
Załącznik nr 7a
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY I
ANALIZATOR BIOCHEMICZNY COBAS INTEGRA 400 PLUS
(uwzględniając ilość oznaczeń i trwałość odczynników)
zapotrzebowanie na 1 rok
Odczynniki wraz z odczynnikami do modułu ISE, kalibratory i materiały kontrolne wraz z kalibratorami i materiałami kontrolnymi do
modułu ISE, materiały eksploatacyjne do analizatora i modułu ISE do aparatu Cobas Integra 400 Plus
L.p.
Asortyment
Ilość
oznaczeń
1.
AST
14000
2.
ALT
14000
3.
Amylaza
4.
Kinaza kreatynowa
400
500
5.
Fosfataza alkaliczna
100
6.
GGT
1500
7.
Wapń
100
8.
Albumina
200
9.
Bilirubina
10000
10.
Cholesterol
3000
Cena netto 1
oznaczenia
Wartość netto
VAT(zł)
Wartość brutto
11.
Cholesterol HDL
12.
Kreatynina
15000
13.
Glukoza
12000
14.
Żelazo
15.
Białko
16.
Trójglicerydy
700
17.
Kwas moczowy
200
18.
Mocznik
19.
Karbamazepina
20.
Kwas walproinowy
1500
21.
Amfetamina
3200
22.
Barbiturany
3200
23.
Benzodiazepiny
3200
24.
Kokaina
3200
25.
Opiaty
3200
26.
Kanabinole
3200
700
900
200
13000
450
27.
Alkohol etylowy
28.
Glukoza z hemolizatu krwi
włośniczkowej
29.
Glukoza – roztwór hemolizujący do
18000 ozn.
300
10000
10000
RA
ZEM:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
………………………………………………….
Data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 2 – dostawa odczynników do biochemii
Załącznik nr 7b
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY II
Odczynniki do modułu ISE (sód, potas, lit, chlorki)
Zapotrzebowanie na 1 rok
Przewidywana ilość oznaczeń: 35 000
L. Asortyment
p
j.m.
Nazwa asortymentu
równoważnego
Ilość
j.m.
1. ISE Solution 1
ml
420
2. ISE Solution 2
ml
420
3. ISE Solution 3
ml
420
4. Ise Reference Electrolyte
ml
3750
Cena 1 ml Cena
1 op. netto
Wartość
netto
RAZEM:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
………………………………………………….
Data i podpis Wykonawcy
VAT
(zł)
Wartość
brutto
Pakiet nr 2 – dostawa odczynników do biochemii
Załącznik nr 7c
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY III
Zapotrzebowanie na 1 rok
Kalibratory i materiały kontrolne wraz z kalibratorami i materiałami kontrolnymi do modułu ISE.
L.p. Asortyment
j.m
Nazwa
asortymentu
równoważnego
Ilość j.m
1.
Ammonia, Ethanol,CO2 Calibrator
ml
16
2.
C.f.a.s.
ml
72
3.
C.f.a.s. Lipids
ml
6
4.
Ise Calibrator direct
ml
7000
5.
Ise Calibrator indirect/urine
ml
7000
6.
Presiset DAT Plus I
ml
60
7.
Presiset DAT Plus II
ml
60
Cena
jedn. netto
Wartość
netto
VAT(zł) Wartość
brutto
8.
Preciset TDM I Calibrators
ml
60
9.
Amonia Ethanol CO2 Control I
ml
40
10.
Amonia Ethanol CO2 Control II
ml
40
11.
Control Set DAT I
ml
80
12.
Control Set DAT II
ml
80
13.
QCS Precinorm L
ml
24
14.
QCS Precipath HDL/LDL
ml
24
15.
QCS Precinorm U
ml
200
16.
QCS Precipath U
ml
200
17.
TDM Control Set
ml
60
Razem:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
………………………………………………….
Data i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 7d
Pakiet nr 2 – dostawa odczynników do biochemii
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY IV
Materiały eksploatacyjne do analizatora i modułu ISE.
Zapotrzebowanie na 1 rok
Proszę wpisać ilość materiałów eksploatacyjnych dla aparatu Cobas Integra 400 plus
L.p Asortyment
j.m
1.
Cobas Check Solution
ml
50
2.
Cobas Clean 150
test
21000
3.
Cobas Cleaner 1000
ml
35000
4.
Cobas Cup with hole
szt.
8000
5.
Cobas FP Cal 300
test
130
6.
Cobas Integra Kit Check 300
test
300
7.
Cobas NaCl
ml
130
8.
Cuvette waste box I-400
szt.
160
9.
Electrode ISE Cl Integra
szt.
4
10.
Electrode ISE Lithium
szt.
3
Nazwa asortymentu
równoważnego
Ilość j.m Cena
jedn.netto
Wartość netto
VAT(zł)
Wartość brutto
11.
Electrode ISE Potassium
szt.
2
12.
Electrode ISE Reference
szt.
1
13.
Electrode ISE Sodium
szt.
2
14.
Filter Ligacon
szt.
10
15.
FP Serum Dilution Reagent
ml
400
16.
Halogen Lamp 12V/100W
szt.
4
17.
ISE Deproteinizer
ml
800
18.
ISE Etcher
ml
190
19.
20.
Microcuvettes Integra
Probe Set
szt.
szt.
160000
4
21.
Seal Teflon 250 µl
szt.
10
22.
Tubing set Ise Integra 400
Szt.
8
Razem:
Zamówienie wykonamy za cenę netto………………………
Słownie……………………………………………………….
Zamówienie wykonamy za cenę brutto……………………….
Słownie……………………………………………………….
……………………………………………..
Data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 2 – dostawa odczynników do biochemii
Załącznik nr 7e
FORMULARZ CENOWY V
CAŁKOWITY KOSZT KONTRAKTU
(odczynniki z formularza asortymentowo-cenowego I + odczynniki do modułu ISE- (z formularza asortymentowo-cenowego II) + kalibratory i
kontrole + materiały eksploatacyjne- formularz asortymentowo – cenowy III, IV)
Zapotrzebowanie na 1 rok
Wartość netto
VAT PLN
Wartość brutto
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
....................................................................................
data i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 8
Pakiet nr 3 - Mikrobiologia I
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Krążki 1 op. = 50 szt.
Krążki bibułowe do antybiogramu (nazwa + stężenie antybiotyku)
L.p.
Asortyment
1
Ampicylina
Amoxycylina + kwas klawulanowy
10
20/10
Ampicylina + Sulbactam
Tikarcylina
10/10
75
Tikarcylina + kwas klawulanowy
Piperacylina
75/10
30
Piperacylina + Tazobactam
Imipenem
30/6
10
2
3
4
5
6
7
8
9
ug
Meropenem
Cefalotyna
10
30
Cefuroksym
Tobramycyna
30
10
Ceftazydym
Gentamycyna
10
10
16
Amikacyna
Netylmycyna
30
10
17
Tetracyklina
30
10
11
12
13
14
15
j.m.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
j.m.
10
10
5
2
2
2
2
2
2
10
10
8
8
10
8
2
10
Cena
jednostkowa
Wartość netto
VAT
zł.
Wartość
brutto
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
op.
op.
Norfloksacyna
10
op.
Kotrimoksazol
1,25/23,75
op.
Erytromycyna
15
op.
Vankomycyna
5
op.
Chloramfenikol
30
op.
Oxacylina
1
op.
Cefotaksym
5
op.
Neomycyna
30
op.
Doksycyklina
30
op.
Linkomycyna
15
op.
Klindamycyna
2
op.
Ciprofloksacyna
5
op.
Nitrofurantoina
100
op.
Cefepim
30
op.
Aztreonam
30
op.
Streptomycyna
300
op.
Chinupristyna/dalfopristyna
15
op.
Kolistyna
10
op.
Teikoplanina
30
op.
Cefoksytyna
30
op.
Trimetoprim
5
op. 10
płytek
Vancomycyn screening agar 6 ug/ml
Agar czekoladowy do hodowli Haemophilus spp-płytki o płytka
Kwas pipemidynowy
20
średnicy 90 mm
Columbia Agar +5% krwi baraniej- płytki o średnicy 90
mm
płytka
8
8
10
4
1
2
2
5
1
1
3
4
5
10
2
2
1
1
1
1
4
4
1
50
960
43
Muller Hinton II Agar - płytki o śr. 90 mm
płytka
960
44
CHROMagar Salmonella
ml
200
45
Lewofloksacyna 5
op
1
46
Ampicylina 2
op
2
47
CHROM AgarOrientation
płytka
50
48
RPR-Carbon Syphilis zestaw powinien zawierać:antygen
RPR Carbon, kontrolę dodatnią, kontrolę ujemną, igłę do
zakraplania antygenu, buteleczkę do zakraplania
antygenu, jednorazowe płytki testowe, jednorazowe
mieszadełka, jednorazowe pipetki do pobierania surowicy.
Ozn.
1000
49
Tigecyclina
Rifampicyna
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
op
op.
op
Gentamycyna
30
op
Penicylina
10
op
Nowobiocyna
5
op
Polimyksyna B
300 U
op
Doripenem
10
op
Ertapenem
10
op
Kwas nalidyksowy
30
op
Ceftriakson
30
Zestaw lateksowy do oznaczenia paciorkowców grup op
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
50
Zestaw lateksowy
pneumoniae
50
15
5
A,B,C,D,F,G
60
do
identyfikacji
Streptoccocus
op
61
Sabouraud Dextrose Agar
g
500
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
....................................................................................
data i podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
Pakiet nr 4 - Mikrobiologia II
Załącznik nr 9
L.p Asortyment
J.m.
1
Cena jednostkowa
Wartość
netto
VAT zł
1
Sporal S
2
3
Ilość j.m.
op /40 krążków/
op. /10 krążków/
Sporal A
Manualny
zestaw
dla
dorosłych do posiewu krwi.
(Podłoże płynne do hodowli
bakterii tlenowych)
op. /1 flakon/
1
6
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
....................................................................................
data i podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
Wartość
brutto
Pakiet nr 5 - Mikrobiologia III
Załącznik nr 10
L.p Asortyment
J.m.
Ilość j.m.
1
Manualny zestaw do identyfikacji bakterii z rodziny
Enterobacteriaceae (min. 15 reakcji biochemicznych)
test
100
Manualny zestaw do identyfikacji bakterii
Staphylococcus
Manualny zestaw do identyfikacji bakterii
Enterococcus
Manualny zestaw do identyfikacji bakterii
Streptococcus
Manualny zestaw do identyfikacji Gram
niefermentujących bakterii
z rodziny
Test
z rodziny
Test
20
z rodziny
test
20
ujemnych
test
20
2
3
4
5
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT zł.
Wartość
brutto
20
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
....................................................................................
data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 6 - Testy I
Załącznik nr 11
L.p Asortyment
J.m.
Ilość j.m.
Szt.
75
Szt.
800
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT zł.
1
2
Test na krew utajoną w kale "bez diety"
Przeciwciała anty HCV test grzebieniowy. (Zestaw
powinien zawierać grzebienie, komory reakcyjne,
kontrolę dodatnią i ujemną dołączoną do każdej
serii oznaczeń)
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
....................................................................................
data i podpis Wykonawcy
Wartość
brutto
Pakiet nr 7 - Testy II
Załącznik nr 12
L.p Asortyment
1
Amfetamina
J.m.
cut off 500
Ilość j.m.
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT zł.
Wartość
brutto
Szt.
800
2
3
Marihuana
Morfina
cut off 50
cut off 300
4
Kokaina
cut off
5
Barbiturany
6
szt
szt
300
szt
cut off
300
szt
Szt
Benzodiazepiny
cut off 300
800
800
800
800
800
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…………………………………….
data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 8 - Surowice Kontrolne
Załącznik nr 13
L.p Asortyment
1
2
J.m.
Ilość
j.m.
op na 6 miesięcy
2
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT
zł.
Wartość
brutto
Kontrola zewnątrzlaboratoryjna międzynarodowa leki (2 x w miesiącu)
Kontrola zewnątrzlaboratoryjna międzynarodowa biochemia 17-parametrowa (2 x w miesiącu)
2
op. na 6 miesięcy
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…………………………………….
data i podpis Wykonawcy
Załącznik nr 14
Pakiet nr 9 - Barwniki
L.p Asortyment
1
J.m.
May-Grunwald
Ilość
j.m.
10
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT
zł.
Wartość
brutto
l
2
Giemza
10
l
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…………………………………….
data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 10 - Koagulologia
Załącznik nr 15
Dotyczy aparatu Chrom-7
L.
p
1
Asortyment
J.m.
PT
Ilość
j.m.
240
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT
zł.
Wartość
brutto
ml
2
APTT
ml
3
Kontrola Normal
4
Kontrola Abnormal L
op. 10 x1 ml
180
2
2
op. 10 x1 ml
5
Kontrola Abnormal H
6
Kalibratory ( PT+fibrynogen)
op. 10 x1 ml
op. 10 x1 ml
1
1
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…………………………………….
data i podpis Wykonawcy
Pakiet nr 11 - Sprzęt drobny
Załącznik nr 16
L.
p
1
Asortyment
J.m.
Naczynka do kału o poj.25-30 ml
szt.
2
Naczynka o poj 0,6 ml do koagulometru Chrom-7
szt.
3
4
Płytki z siatką do analizy osadu moczu
Probówki stożkowe poj.10 ml z polistyrenu 16x105 mm
lub 16 x100 mm
Ilość
j.m.
200
szt.
2500
800
szt.
9000
5
2000
Probówki Eppendorfa stożkowe
6
20000
Końcówki żółte poj. 200 µl
szt.
7
3000
Końcówki niebieskie poj. do 1000 µl
8
500
Probówki o poj. 4-5 ml (12x75) z PP bez znacznika
szt.
9
Płytki Petriego jałowe 55-60x15-17 mm bez żeber,
sterylne
500
szt.
Cena
Wartość
jednostkowa netto
VAT
zł.
Wartość
brutto
10
Płytki Petriego jałowe 90-95x15-17 mm bez żeber,
sterylne
500
szt.
11
200
Jałowe pałeczki do wymazów o dł.150 mm w probówce
transportowej bez podłoża drewniane lub plastikowe
szt.
Ezy kalibrowane o poj. 10 ul (pakowane po
sterylne
szt.
12
1500
10-20 szt.)
13
4000
Probówki okrągło denne 16 x 100 mm matowe
szt.
14
Wymazówki (drewniane lub plastikowe)z
pakowane po 10 szt.(bez probówki)
1000
wacikiem
szt.
RAZEM:
1.zamówienie wykonamy za cenę netto =...............................................
słownie..................................................................................................
2.zamówienie wykonamy za cenę brutto =..............................................
słownie.................................................................................................
wartość podatku VAT
…………………………………….
data i podpis Wykonawcy