UNIWERSYTET TRZECIEGO WIEKU W NOWYM TOMYŚLU

Kontynuacja – pierwszy rok*
nr ...................................................
nr leg. ............................................
UNIWERSYTET TRZECIEGO WIEKU
W NOWYM TOMYŚLU
KWESTIONARIUSZ (rok akademicki 2016/2017)
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data urodzenia……………………………………………… Miejsce urodzenia ...........................................................................
Imię ojca ........................................................................................................................
Nr telefonu ....................................................................................................................
Adres ..........................................................................................................................................................................
Wykształcenie – zawód ..............................................................................................................................................
Jestem osobą pracującą zawodowo / na rencie / na emeryturze.*
Stan cywilny .................................................................................................................
Zainteresowania .........................................................................................................................................................
Chętnie skorzystam z zajęć z zakresu (Proszę wybrać maksymalnie 3 zajęcia.):













Forum dyskusyjnego
„W zdrowym ciele zdrowy duch”, czyli gimnastyka
Nauki obsługi komputera (poziom: podstawowy, zaawansowany*)
Kulinarnego
Dziennikarstwa
Nauki języka niemieckiego (poziom: podstawowy, zaawansowany*)
Nauki języka angielskiego (poziom: podstawowy, zaawansowany*)
Nauki języka hiszpańskiego (poziom podstawowy)
Zajęcia praktyczno - plastyczne
Turystyki
Sekcji Miłośników Sztuki Teatralnej
Nordic Walking, czyli tzw. chodzenie z kijkami
Inne (Jakie? Proszę wpisać propozycję.) ......................................................................................................
* Właściwe podkreślić
Oczekiwania względem UTW .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do ponoszenia opłat zgodnie z regulaminem Uniwersytetu
(50,00 zł za rok akademicki, I rata – 25,00 zł). Opłaty członkowskie nie podlegają zwrotowi.
Trzeciego
Wieku
Uwagi własne: ............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Do kwestionariusza dołączam 3 fotografie.
Nowy Tomyśl, dnia …………………………………………….
…………………………………………………………….
(podpis)