deklaracja - MKS "Pogoń Ruda Śląska"

Miejski Klub Sportowy „Pogoń Ruda Śląska”
ul. Czarnoleśna 12, 41-709 Ruda Śląska,
tel.601594578
DEKLARACJA
Wyrażam zgodę na udział w zajęciach treningowych, meczach i turniejach
Stowarzyszenia MKS POGOŃ, mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz data urodzenia dziecka)
…………………………………………………………………………………………………..
(PESEL)
…………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………..
(adres i numer szkoły lub przedszkola)
Deklaruję uiszczenie comiesięcznej składki za udział w zajęciach w kwocie 40 zł,
która płatna będzie do 20 każdego miesiąca oraz deklaruję przywóz i odbiór dziecka
z wszystkich zajęć.
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka (ewentualne uczulenia, choroba lokomocyjna,
itp.)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na:
- objęcie mojego dziecka pomocą medyczną w sytuacji wymagającej niezwłocznego działania;
- wizyty w punkcie medycznym mojego dziecka pod opieką trenera lub wychowawcy;
- publikację danych i wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjnych (m.in. stronie
www., zdjęciach, filmach, mediach, kalendarzu)Stowarzyszenia MKS POGOŃ.
…..……………..……………….
data i podpis rodzica
Deklaracja członkowska przystąpienia do Stowarzyszenia MKS „Pogoń Ruda Śląska”.
Dane kontaktowe rodzica (tylko do wiadomości trenera i zarządu):
Imię i nazwisko - ………………………………………………………………………………………..
Seria i nr dokumentu tożsamości - ……………………………………………………………………
Adres zamieszkania - …………………………………………………………………………………..
Numer telefonu - ………………………………, e-mail - .……………………………………..…..…
…………..……………….
data i podpis rodzica
MKS POGOŃ RUDA ŚLĄSKA
Ul. Czarnoleśna 12
41-709 Ruda Śląska
NIP: 641-228-77-70
tel.: 604 104 541
www.mkspogon-rsl.pl
[email protected]