zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 3
Transkrypt
zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 3
9. O d c i n e k „A” Obowiązkowi wojskowemu**) a) Nr PESEL Płeć M /K*) podlega – nie podlega b) (stopień wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych) ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE (WKU, w której ewidencji osoba pozostaje) 10. 1. Dowód osobisty: seria i numer a) (nazwisko i imię/imiona) (przez kogo wydany oraz data waŜności) b) 11. (nazwisko rodowe) Dokument uprawniający do pobytu na terytorium RP oraz data przekroczenia granicy ***) c) (nazwiska i imiona poprzednie) (nazwa, seria i nr dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydającego) d) (imiona i nazwiska rodowe rodziców) 2. Data i miejsce urodzenia (rok 3. cywilny*): Stan 5. wdowiec – miesiąc 1. kawaler 2. panna 6. wdowa 7. rozwiedziony – dzień) Stwierdzam, Ŝe wyŜej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem: 3. Ŝonaty 4. zamęŜna 8. rozwiedziona (nazwisko i imię) (seria i nr dowodu osobistego) (imię i nazwisko małŜonka oraz jego nazwisko rodowe) 4. (data i podpis wynajmującego, najemcy, osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu lub właściciela lokalu****) Adres miejsca pobytu czasowego ponad 2 miesiące LUBIN Lubin (miejscowość-dzielnica) (gmina) ul. dolnośląskie (województwo) nr domu 5. Zamierzony czas trwania pobytu: 6. Adres pobytu stałego od Wiarygodność powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem: nr lokalu (data i podpis osoby meldującej się) do Zgłoszenie przyjęto: nr kodu pocztowego, miejscowość (dzielnica), gmina i województwo ul. data zameldowania na pobyt stały nr domu nr lokalu 7. Wykształcenie*): 1. wyŜsze 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu 8. Obywatelstwo (data i podpis pracownika) *) **) ***) ****) 5. O d c i n e k „B” Właściwe otoczyć obwódką Nie dotyczy cudzoziemców Dotyczy cudzoziemców Niepotrzebne skreślić Adres miejsca pobytu stałego miejscowość (dzielnica), gmina i województwo wypełnia pracownik Urzędu (odcinek dla Urzędu miejsca pobytu stałego) ul. 6. nr lokalu nr domu Adres pobytu czasowego ponad 2 miesiące oraz zamierzony czas przebywania: 0211011 Kod terytorialny LUBIN Nr PESEL miejscowość (dzielnica i gmina) 7. 1. (nazwisko i imię/imiona) 8. (nazwisko rodowe i z poprzedniego małŜeństwa) 9. 2. gm.Lubin ulica nr domu nr lokalu Obywatelstwo Wykształcenie*): 1. wyŜsze 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu (nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego toŜsamość osoby meldującej się) 3. (imiona i nazwiska rodowe rodziców) 4. Data i miejsce urodzenia: (data i podpis pracownika)