N I E P R Z E C I N A Ć

O dc in e k „ A”
9. Obowiązkowi wojskowemu**):
a) podlega-nie podlega................................................................ ................
b) .................................................................................................................
Nr PESEL
(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego lub poświadczenia
o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
Płeć M/K∗)
.....................................................................................................................
ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO
TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE
(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
10. Dowód osobisty: ............................................................. ...
(seria i numer)
1. a)..................................................................................................................
......................................................................................................................
(nazwisko i imię / imiona)
(przez kogo wydany oraz data ważności)
11. Dokument uprawniający do pobytu na terenie RP oraz data
przekroczenia granicy***) ............................................................................
......................................................... .............................................................
b).................................................................................................. ................
(nazwisko rodowe)
c)..................................................................................................................
(nazwa, seria i nr dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydającego)
(nazwiska i imiona poprzednie)
d)................................................................... ...............................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................
(rok – miesiąc – dzień)
.....................................................................................................................
(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)
4. Adres miejsca pobytu czasowego ponad 3 miesiące
.....................................................................................................................
(dzielnica)
gmina
województwo)
ul. .......................................................nr domu...................nr lokalu............
5. Zamierzony czas trwania pobytu: od............................do...........................
6. Adres pobytu stałego: ..................................................................................
.....................................................................................................................
(nr kodu pocztowego)
(miejscowość (dzielnica) gmina i
(nazwisko i imię)
(seria i nr dowodu osobistego)
.......................................................
(data i podpis wynajmującego, najemcy,
osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo
do lokalu lub właściciela lokalu∗∗∗∗)
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
............................................
(data i podpis osoby meldującej się)
Zgłoszenie przyjęto
..........................................
województwo)
ulica.............................................nr domu ......................nr lokalu ..............
data zameldowania na pobyt stały ..............................................................
7. Wykształcenie*): 1.wyższe 2.policealne 3.średnie 4.zasadnicze
zawodowe 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7.niepełne podstawowe lub nie
podlega obowiązkowi szkolnemu
(data i podpis pracownika)
N I E
(miejscowość
....................................... .............................................................
P R Z E CI N A Ć
3. Stan cywilny*): 1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec
6.wdowa 7.rozwiedziony 8.rozwiedziona
∗) Właściwe otoczyć obwódką.
∗∗) Nie dotyczy cudzoziemców.
∗∗∗) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.
∗∗∗∗) Niepotrzebne skre ślić.
8. Obywatelstwo: ......................................................................................... ....
----------------------------------------------------------------------------------------------------Odcinek „B”
Wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla celów statystycznych)
----------------------------------------------------------------------------------------------------5. Adres miejsca pobytu stałego: ....................................................................
(miejscowość / dzielnica,
gmina i województwo)
......................................................................................................................
ulica
nr dom
u
nr lokalu
6. Adres pobytu czasowego ponad 2 miesiące
oraz zamierzony czas przebywania: ............................................................
Nr PESEL
kod terytorialny
.................................................................................................. .......................
miejscowość (dzielnica i gmina)
1. ......................................... ...........................................................................
(nazwisko i imię imiona)
2. ....................................................................................................................
(nazwisko rodowe i z poprzedniego małżeństwa)
3. .....................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
ulica
nr domu nr lok
alu
7. Obywatelstwo:
...................................................................................... .......
8. Wykształcenie*): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze
zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie
podlega obowiązkowi szkolnemu
9. ...................................................................... ...............................................
(nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby meldującej się)
4. Data i miejsce urodzenia: .......................................................... .................
..............................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
(data i podpis pracownika
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
O dc in e k „ A”
Nr PESEL
Płeć M/K∗)
9. Obowiązkowi wojskowemu∗∗) podlega-nie podlega ...............................
ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO
................................................................................ .........................................
(stopień wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego lub
poświadczenie o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
Adres nowego miejsca pobytu stałego
......................... ................................................................................................
(miejscowość - dzielnica)
(gmina)
................................................................... ......................................................
(województwo)
(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
ul............................ ......................... nr domu ................. nr lokalu ..............
10 Dokument stwierdzający tożsamość∗∗∗) ................................................
1. ..................................................................................................................
................................................................... ......................................................
(nazwisko i imię/imiona)
(rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości , przez kogo wydany oraz data ważności)
2. ............................ ......................................................................................
11. Obywatelstwo ..........................................................................................
(nazwisko rodowe)
(nazwiska i imiona poprzednie)
4
..................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
5. Data i miejsce urodzenia .........................................................................
(rok - miesiąc - dzień)
..................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica)
gmina
i
województwo)
6. Stan cywilny∗): 1. kawaler 2. panna 3. żonaty 4. zamężna 5. wdowiec
6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
..................................................................................................................
P R Z E C IN A Ć
3. ..................................................................................................................
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
....................................................................................................
(nazwisko i imię)
(seria i nr dowodu osobistego)
.......................................................
(data i podpis wynajmującego, najemcy,
osoby, której przysługuje spółdzielcze prawo
do lokalu lub właściciela lokalu∗∗∗∗)
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
(imię i nazwisko rodowe małżonka oraz jego nazwisko rodowe)
7. Adres poprzedniego miejsca pobytu stałego
............................................
(nr kodu pocztowego)
(miejscowość-dzielnica)
(gmina)
(województwo)
ul. ........................................................nr domu................nr
N I E
(data i podpis osoby meldującej się)
..................................................................................................................
Zgłoszenie przyjęto
..........................................
(data i podpis pracownika)
lokalu..........
8. Wykształcenie∗): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze
zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub
nie podlega obowiązkowi szkolnemu
----------------------------------------------------------------------------------------------------Odcinek „B”
Wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla celów statystycznych)
∗) Właściwe otoczyć obwódką.
∗∗) Nie dotyczy cudzoziemców.
∗∗∗) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.
∗∗∗∗) Niepotrzebne skre ślić.
----------------------------------------------------------------------------------------------------4. Wykształcenie∗): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze
zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub nie
podlega obowiązkowi szkolnemu
5. Data zameldowania na pobyt stały:
Nr PESEL
Płeć M/K∗)
1.
Kod terytorialny nowego miejsca pobytu:
rok
m -c
dzień
6. Kod obywatelstwa:
2. Stan cywilny∗): 1. kawaler 2. panna 3. żonaty 4. zamężna 5. wdowiec
6. wdowa 7. rozwiedziony 8. rozwiedziona
3.
Kod terytorialny poprzedniego miejsca pobytu:
........................................ ....................
(data i podpis pracownika)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------