formularz - Gmina Kamienna Góra
Transkrypt
formularz - Gmina Kamienna Góra
................................, .............................. (Miejscowość) (Data) URZĄD GMINY W KAMIENNEJ GÓRZE ul. Aleja Wojska Polskiego 10 58 – 400 Kamienna Góra ANKIETA INFORMACYJNA EWIDENCJA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW, SPOSÓB GOSPODAROWANIA ODPADAMI Ewidencja zbiorników bezodpływowych i przydomowych oczyszczalni ścieków prowadzona jest zgodnie z obowiązkiem nałożonym zapisem art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250 ze zmianami): Nazwisko i imię właściciela nieruchomości (nazwa) Adres zamieszkania właściciela nieruchomości Nazwisko i imię użytkownika nieruchomości (nazwa) Adres nieruchomości Liczba zameldowanych osób/ zamieszkałych Nr geodezyjny działki Sposób zagospodarowania ścieków bytowych (odpowiednie zaznaczyć) Zbiornik bezodpływowy Uwagi: Przyłącze do sieci kanalizacyjnej Przydomowa oczyszczalnia ścieków inny ................................................... Zbiorniki bezodpływowe (odpowiednie zaznaczyć) Konstrukcja zbiornika bezodpływowego zbiornik jednokomorowy zbiornik dwukomorowy zbiornik trzy komorowy inny .................................................... Wykonanie zbiornika (materiał) Uszczelnienie dna zbiornika – rodzaj (odpowiednie zaznaczyć) Liczba zbiorników 1. ............ 2. ............ 3. ............ Pojemność zbiorników m3 1. ........... 2. ........... 3. ............ ........................................................................... ........................................................................... beton tworzywo sztuczne materiał ceramiczny inne .......................... brak uszczelnienia Data ostatniego opróżniania zbiornika Częstotoliwość opróżniania zbiornika w ciągu roku Dane podmiotu upoważnionego do usuwania nieczystości ciekłych Nr umowy na odbiór nieczystości ciekłych Przydomowe oczyszczalnie ścieków (odpowiednie zaznaczyć) Typ przydomowej oczyszczalni Producent oczyszczalni, model mechaniczno-biologiczna z drenażem rozsączającym mechaniczno-biologiczna z odprowadzaniem do wód mechaniczna (odstojnik) z drenażem rozsączającym mechaniczna (odstojnik) z drenażem do wód inna(jaka) ................................................................... ......................................................................................... Przepustowość oczyszczalni [m3 / d] Rok uruchomienia Odbiornik ścieków oczyszczonych (odpowiednie zaznaczyć) grunt (drenaż rozsączający) rów melioracyjny inny (jaki) ............................. Nr pozwolenia wodnoprawnego jeśli jest wymagane Sposób zagospodarowania osadu ściekowego Data ostatniego usunięcia osadu ściekowego Częstotliwość usuwania osadu w ciągu roku Potwierdzam zgodność powyższych danych: ............................................. (podpis zgłaszającego, data)