SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA

Ja ..................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
zamieszkały/................................................................................................................................................................
posiadający/a dowód osobisty nr................................................................................................................................
prawo jazdy nr........................................................ kategorii.....................................................
kierując w dniu ................................ ok. godziny ..................................................................... samochodem marki
...................................................... -nr rejestracyjny ..................................................................................... będący
własnością.......................... ..........................................................................................................................................
zamieszkałego/ej .......................................................................................................................................................
posiadający polisę ubezpieczeniowa OC w firmie. ....................................................................................................
nr ................................................................. z siedzibą w..........................................................................................
w ........................ na trasie/skrzyżowaniu/ulicy/z.........................................................................................................
do/z
......................................................... spowodowałem/am kolizje z samochodem marki
................................................. nr rejestracyjny ........................................................
kierowanym przez.. ....................................................................................................................................................
będący własnością. .......................................................................................................................................................
zamieszkałej/go ,..........................................................................................................................................................
opis zdarzenia
W moim samochodzie uszkodzony jest : przód, tył, lewy bok, prawy bok (niepotrzebne skreślić). W samochodzie
poszkodowanego/ej nr rejestracyjny ..............................uszkodzony jest : przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić). Oświadczenie składam dobrowolnie, z własnej woli, będąc świadomym/ą
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, nie będąc pod wpływem alkoholu ani środków
odurzających. Oświadczam, ze bezsprzecznie ponoszę osobiście winę za zaistniałą kolizje- wypadek.
Oświadczenie jest moim ostatecznym i niepodważalnym przyznaniem się do spowodowania tej kolizji- wypadku,
złożonym dobrowolnie w obecności poszkodowanego. Oświadczenie to nie będzie w żadnym wypadku- nigdy
zmieniane a inne składane po nim oświadczenia nie będą miały mocy prawnej co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
Poszkodowany
sprawca- składający oświadczenie
SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA
Świadkowie zdarzenia:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
podpis sprawcy – składającego wyjaśnienia.