Formularz asortymentowo

/pieczęć firmowa Wykonawcy/
F o r m ularz ce n o w o – asorty m e nt o w y
Z ałą cz nik nr … …
C z ęś ć n r 1 – o bło ż e nia o p erac yj ne
L. p.
1
2
N a z w a p r o d u k t u/roz mi ar
Z esta w d o z ni e c z ul e ni a p o d p aję cz y n ó w k o w e g o cię cia c es ars kie g o s kł a d ają ce się z:
- O b ł o ż enie stoli k a n ar zę d zi o w e g o w y k o n a n e z nie pr ze m a k al n e g o la m i n at u o m i ni m al n y c h
w y m i ar a c h 70 x 80 c m.
- M i s k a pl asti k o w a je d n o k o m o r o w a d o pł y n u d e z y n f e k c yj n e g o d o o d k a ż e ni a s k ór y – 1
szt.
- T a m p o n y z g a z y o w y m i ar a c h 30 x 30 c m – 3 szt.
- K o m p r es y z g a z y o w y m i ar a c h 7,5 x 7,5 c m – 6 szt.
- Pe a n pl asti k o w y – 1 szt.
- Str z y k a w k a o p oj e m n o ś ci 5 m l – 1 szt.
- I gł a inie k c yj n a d o n a b r a ni a le k u 1 ,6 G – 1 szt.
- Pl aster z o p atr u n ki e m o w y m i ar a c h 8 x6 c m.
- S er w eta z nie pr ze m a k al n e g o la m i n at u o w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 70 x 80 c m .
-S er w eta z nie pr ze m a k al n e g o la m i n atu o w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 60 x 50 c m z ot w or e m o
w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 8 x 6 c m , w o k ół ot w or u sa m o pr z yl e p n a.
Z esta w d o z ni e c z ul e ni a p o d p aję cz y n ó w k o w e g o cię cia c es ars kie g o s kł a d ają ce się z:
- O b ł o ż enie stoli k a n ar zę d zi o w e g o w y k o n a n e z nie pr ze m a k al n e g o la m i n at u o m i ni m al n y c h
w y m i ar a c h 70 x 80 c m.
- T a m p o n y z g a z y o w y m i ar a c h 30 x 30 c m – 3 szt.
- K o m p r es y z g a z y o w y m i ar a c h 7,5 x 7,5 c m – 6 szt.
- Pl aster z o p atr u n ki e m o w y m i ar a c h 8 x6 c m.
- S er w eta z nie pr ze m a k al n e g o la m i n at u o w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 70 x 80 c m .
-S er w eta z nie pr ze m a k al n e g o la m i n at u o w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 60 x 50 c m z ot w or e m o
w y m i ar a c h m i ni m al n y c h 8 x 6 c m , w o k ół ot w or u sa m o pr z yl e p n a.
1
j. m.
Iloś ć
szt u k/
k pl
12 m cy
k pl
200
k pl
300
VAT
%
C e n a b r utto
za 1
szt u k ę/k pl
W a r t oś ć
b r utto p o z y cji
3
4
Zestawy do cesarskich cięć:
obłożenie do cięcia cesarskiego szt. 1 o składzie:
-Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym. W części środkowej folia
operacyjna o minimalnych wymiarach 35 x 35 cm z warstwą chłonną wokół o wymiarach
minimalnych 75 x 90 cm oraz z workiem foliowym wokół do przechwytywania płynów.
-Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o
wymiarach 65 x85 cm, wzmocnione folią czerwoną.
-Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
-Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm.
-Obłożenie na hamak dla noworodka wykonane z włókniny o wymiarach minimalnych 150
x 90 cm
-Serweta z chłonnej włókniny do wytarcia noworodka 80 x 60 cm – 2 szt
- sterylne prześcieradło na hamak noworodka szt. 1
- ręcznik do wytarcia noworodka szt.1
Zestaw do cesarskich cięć, sterylny, jednorazowego użytku składający się z:
- serweta z włókniny rozmiar 200x320 cm, z folią operacyjną , otwór z folią o wymiarze
25x30 cm– szt. 1
- torba na płyny o wymiarze 75x85, wysokość ścianki torby 20 cm usztywnienie do
formowania torby w części górnej każdej ścianki, z dwoma portami do odsysania treści
umieszczonymi po obu stronach dolnej części worka, budowa końcówek portów umożliwia
dopasowanie do nich drenów o różnej średnicy. Każdy zestaw posiada informację o dacie
ważności i nr serii w postaci 2 naklejek typu TAG do wklejania w karcie pacjenta. Produkt
jest bezpiecznie pakowany do transportu i magazynowania- opakowanie typu TYVEC.
2
k pl
200
k pl
300
5
Z esta w d o z a bie g u br z us z n e g o dr o gą la p ar oto m ii:
-o bł o ż enie d o z a bie g u br z us z n e g o – szt. 1 o s kł a d zi e:
-Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym. W części środkowej folia
operacyjna o minimalnych wymiarach 25 x 30 cm z warstwą chłonną wokół o wymiarach
minimalnych 75 x 90 cm.
-Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o
wymiarach 65 x85 cm, wzmocnione folią czerwoną.
-Kieszeń dwukomorowa przylepna – organizator przewodów i kabli (ssak, diatermia)
-Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
-Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm.
k pl
400
k pl
400
-ni ester yl n e pr z eś ciera dł o n a stół o p er a c yj n y szt. 1
6
O b ł o ż e nie d o z a bie g u lap ar os k o p o w e g o i in n e:
- o bł o ż enie d o z a bie g u la p ar os k o p o w e g o szt. 1 o s kł a d zi e:
-Obłożenie podstawowe wykonane z laminatu nieprzemakalnego, stanowiącego barierę dla
mikroorganizmów, zintegrowane z ekranem anestezjologicznym oraz z nogawicami. W
części środkowej folia operacyjna o minimalnych wymiarach 25 x 30 cm z warstwą
chłonną wokół o wymiarach minimalnych 75 x 90 cm. W części kroczowej folia operacyjna
o minimalnych wymiarach 10 x 15 cm z klapką przykrywającą.
-Obłożenie na stolik Mayo o wymiarach minimalnych 140 x 80 cm, partią chłonną o
wymiarach 65 x85 cm, wzmocnione folią czerwoną.
-Kieszeń dwukomorowa przylepna – organizator przewodów i kabli (ssak, diatermia).
-Obłożenie na stół do instrumentarium 190 x150 z centralną partią chłonną 75 x 150 cm.
-Taśma samoprzylepna mocująca 50 x 9 cm – 2 szt.
- ni ester yl n e pr z eś ciera dł o n a stół o p er a c yj n y szt. 1
- ni ester yl n e ser w et y d o p o d ł o ż eni a p o d k o ń cz y n y d ol n e szt. 2
W a rt o ś ć n etto
p a kietu
W a rt o ś ć br utto
3
p a ki et u
D at a i p o d pis W y k o n a w c y ……………………
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Z ałą cz nik nr … …
F o r m ularz ce n o w o – asorty m e nt o w y
C z ęś ć n r 2 –ser w et y i fart uc h y n a Bl o k O p e r ac yj n y
L. p.
1.
N a z w a p r o d u k t u/roz m i ar
j. m.
Iloś ć
szt u k
12 m cy
szt.
2600
szt.
950
F a rtu c h o p era c yj n y ster yl n y w y k o n a n y z w ł ó k n i n y, kt ór a pr ze p us z c z a p arę w o d n ą –
w ł ó k n i n a „ o d d y c h ają ca”,
o d p or n ej n a pr z e ni k a ni e pł y n ó w ustr oj o w y c h. R ę k a w y
z a k o ń cz o n e el ast y c z n y m ś cią ga c z e m. S yste m tro c z k ó w u m o ż li w i ają c y z a w i ą za ni e fartu c h a
n a „ br u d n o ” a p ote m n a „ c z yst o”.
szt.
500
4.
F a rtu c h o p era c yj n y ster yl n y w y k o n a n y z w ł ó k n i n y, kt ór a pr ze p us z c z a p arę w o d n ą –
w ł ó k n i n a „ o d d y c h ają ca”, o d p or n ej n a pr z e ni k a ni e pł y n ó w ustr oj o w y c h. Pa rtie pr z o d u i
rę k a w y d o 2/3 w y s o k o ś ci w z m o c ni o n e w ele m e nt y nie pr z e m a k al n e. R ę k a w y z a k o ń cz o n e
el ast y c z n y m ś cią ga c z e m . S y ste m tr oc z k ó w u m o ż li wi ają c y z a w ią za nie fartu c h a n a „ br u d n o ”
a p ote m n a „c z y st o”.
szt.
3000
5.
F a rtu c h o p era c yj n y ster yl n y w y k o n a n y z w ł ó k n i n y, kt ór a pr ze p us z c z a p arę w o d n ą
szt.
3000
2.
3.
Ser w et a niejał o w a z w ł ó k ni n y o w y m i ar a c h m i ni m a l n y c h 90 x 1 50 c m
Ser w et a niejał o w a z la m i n at u nie pr ze m a k al n e g o o w y m i a r a c h m i ni m a l n y c h 200 x
90 c m
4
VAT
%
C e n a b r utto
za 1 szt u kę
W a rt o ś ć
b r utto p o z y cji
W a rt o ś ć n etto
p a kietu
W a rt o ś ć br utto
p a ki etu
D a t a i p o d pis W y k o n a w c y ……………………..
F o r m ularz ce n o w o – asorty m e nt o w y
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Z ałą cz nik nr … …
C z ęś ć n r 3 – ele m e nt y o bło ż e nia stoso w a n e p oje d y n cz o
L. p.
N a z w a p r o d u k t u/roz mi ar
j. m.
1
2
3
szt.
Iloś ć
szt u k
12 m cy
4
6000
szt.
1 00
szt.
200
szt.
50
p ar
1 00
szt.
50
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ster yl n a ścier e c z k a c hł o n n a z c el ul o z y d o o s us z a ni a rą k o w y m i a r a c h 30 x 40 c m
ster yl n a sa m o p r z yle p n a taś m a o m i ni m a l n y c h w y m i a r a c h 9 x 50 c m
f olio w a ki es z eń pr z yle p n a d o pr z e c h w yt y w a ni a pł y n ó w
f olio w a ki es z eń pr z yle p n a d w u k o m o r o w a n a ssa k i di ater m ię – or g a ni z at or
pr z e w o d ó w
n o g a w i c e – o sł o n y z a bie g o w e n a k o ń c z y n y d o l ne o w y m i a r a c h 35 x 1 00 c m
o bł o ż e nie n a stół d o instr u m e nt ariu m w y k o n a n e z la mi n at u ni e pr z e m a k al ne g o o
m i ni m a l n y c h w y m i a r a c h 1 90 x 1 50 z c e ntral ną p artią c hł o n ną 7 5 x 1 50
5
VAT
%
C e n a b r utto
za 1 szt u kę
W a r t oś ć
b r utto p o z y cji
6
7
8
o bł o ż e nie n a stoli k M A Y O w y k o n a n e z la mi n at u ni e pr z e m a k al n e g o o w y m i ar a c h
m i ni m a l n y c h 1 40 x 80 c m, z p artią c hł o n n a o w y m i a r a c h 65 x 85 c m, w z m o c ni o n y
f olią c z er w o n ą
8.
ster yl n y p o d kł a d – ser w eta jał o w a z w ł ó k ni n y o w y m i a r a c h m i ni m al n y c h 90 x 1 50
cm
9.
ser w eta jało w a z la m i n at u nie pr z e m a k al n e g o z je d n y m br z e gie m sa m o pr z yl e p n y m
o w y m i a r a c h m i ni m al n y c h 90 x 1 50 c m
1 0. o sł o n a n a pr z e w o d y o w y m i ar a c h m i ni m a l n y c h 1 6 x 250 c m (ś wi atł o w ó d, pr z e w ó d
d o di ater mii, k a m e r a)
1 1 . ser w eta jało w a z nie pr z e m a k al n e g o la m i n at u o w y m i a r a c h m i ni m al n y m 70 x 80
cm
1 2. ser w eta jało w a z nie pr z e m a k al n e g o la m i n at u o w y m i a r a c h m i ni m al n y c h 60 x 50
c m z ot w o r e m o w y m i a r a c h m i ni m al n y c h 8 x 6 c m, w o k ó ł ot w o r u sa m o pr z yle p n a
W a rt o ś ć n etto
p a kiet u
7.
W a rt o ś ć br utto
p a ki et u
D at a i p o d pis W y k o n a w c y ……………………..
6
szt.
50
szt.
2000
szt.
50
szt.
300
szt.
800
szt.
50
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
F o r m ularz ce n o w o – asorty m e nt o w y
Z ałą cz nik nr … …
C z ęś ć n r 4 – p o z ostała bieliz n a jed n o r az o w e g o u ż yt k u
L. p.
N a z w a p r o d u k t u/roz miar
7
j. m.
C e n a n etto
VAT
Iloś za 1 szt u k ę/ %
ć
o p a k o w a nie
szt u
k/o
pak
o wa
ń
12
mc y.
C e n a b r utto za
1
W a rt o ś ć
szt u k ę/o p a k o w b r utto
a nie
p o z y cji
1
1
2
3
4
5
8
2
C h u stec z ki pielę g n a c yj n e, n a w il ż o n e
dl a n o w o r o d k ó w a` 72 szt.
Piel us z ki dl a n o w o r o d k ó w,
p osia d ają ce u ni w ers al n e w ł a ś ci w o ś ci
dl a c hł o p c ó w i d zie w c z y n e k, o d 2-5
k g je d n or a z o w e, nie u cis k ają ce, nie
p o w o d ują ce p o dr a ż nień 1
o p a k o w a n ie 80 szt.
Piel us z ki dl a n o w o r o d k ó w
p osia d ają ce u ni w ers al n e w ł a ś ci w o ś ci
dl a c hł o p c ó w i d zie w c z y n e k, d o 2 k g
je d n or a z o w e, nie u cis k ają ce, nie
p o w o d ują ce p o dr a ż nień, o p a k o w a n ie
46 szt.
Po d k ł a d nie pr z e m a k al n y
w y s o k o c hł o n n y z c el ul o z o w y m
w k ł a d e m o gr a m at ur z e 90 g,
w c h ł a nialn o ś ć m i n. 990 m l,
nie pr z e p us z c z ają cą w il g o ci f olia
z e w n ętrz n a, r oz m i ar 60 c m x 90 c m,
p a k o w a n ie p o 1 00 szt.
Pr z eś ciera dł o w y k o n a n e z w ł ó k n i n y
p oli pr o p y le n o w ej g r. 40-45 g,
a nt ystat y c z n ej, hi p o aler gic z n e, nie
p o w o d ują ce p o c e nia się p a cje nta, nie
m e c h a cą ca się, nie sz orst k a, r o z m i ar
80 c m 1 40 c m k o l or ziel o n y,
p a k o w a n e p oje d y n c z o w w o r e k
f oli o w y, k a rt o n o p. 50 szt.
3
O p.
4
860
O p.
300
O p.
200
O p.
250
O p.
1 10
5
6
7
8
K o m p l et p o ś cieli w y k o n a n y z
w ł ó k n i n y p oli pr o p y le n o w ej g r. 40-45
g, a nt ystat y c z n ej, o r o z m i ar a c h :
p os z w a 200 x 1 50 c m, p os z e w k a 90 x
7 5 c m, pr z eś cier a dł o 2 10 x 1 50 c m,
p os z w a i p o s z e w k a z a pi n a n a n a
z a m e k, p o s z w a i p os z e w k a
w y tr z y m a ł a n a r o z d ar cia p o pr z e z
z ast os o w a n ie sz w u o br z u c o n e g o a nie
z a gr z a nia, hi p o aler gic z n a, nie
p o w o d ują ca p o c e ni a się p a cje nta, nie
m e c h a cą ca się, nie sz orst k a. K a ż d y
k o m p let p a k o w a n y w w o r e k f oli o w y,
k a rt o n o p. 20 k pl.
K o m p l et p o ś cieli w y k o n a n y z
w ł ó k n i n y p oli pr o p y le n o w ej g r. 40-45
g, a nt ystat y c z n ej, o r o z m i ar a c h :
p os z w a 200 x 1 50 c m, p os z e w k a 90 x
7 5 c m, pr z eś cier a dł o 2 10 x 1 50 c m,
p os z w a i p o s z e w k a z a pi n a n a n a
z a kł a d k ę , p os z w a i p os z e w k a
w y tr z y m a ł a n a r o z d ar cia p o pr z e z
z ast os o w a n ie sz w u o br z u c o n e g o a nie
z a gr z a nia, hi p o aler gic z n a, nie
p o w o d ują ca p o c e ni a się p a cje nta, nie
m e c h a cą ca się, nie sz orst k a. K a ż d y
k o m p let p a k o w a n y w w o r e k f oli o w y,
k a rt o n o p. 20 k pl.
6
7.
9
O p.
o p.
15
15
K o m p l et p o ś cieli w y k o n a n y z
w ł ó k n i n y p olipr o p y le n o w ej g r. 40-45
g, a nt ystat y c z n ej, o r oz m i ar a c h :
p os z w a 200 x 1 50 c m, p os z e w k a 90 x
7 5 c m, pr z eś ciera dł o 2 10 x 1 50 c m,
p os z w a i p os z e w k a b e z z a pię cia z
p o z osta w i o n y m ot w or e m p o śro d k u
sz w u, p o s z w a i p os z e w k a w y tr z y m a ł a
n a r oz d ar cia p o pr z e z z ast os o w a n ie
sz w u o br z u c o n e g o a nie z a gr z a ni a,
hi p o aler gic z n a, nie p o w o d ują ca
p o c e nia się p a cje nta, nie m e c h a cą ca
się, nie sz orst k a. K a ż d y k o m p l et
p a k o w a n y w w o r e k f oli o w y, k art o n
o p. 20 k pl.
U b r a nie m ę s kie bl u z a +sp o d nie,
w y k o n a ne z w ł ó k nin y z w ł ó k nin y
S M S o g r. 40g/ m², bl u z a ty p u t-shirt
o b s z yt a la m ó w k ą, z k ies z o n k ą n a
piersi p o le w ej str o nie, z d w o m a
k i es z e ni a m i n a d ole, sp o d nie
scią g nięte w p a sie tr o k a m i z je d ną
k i es z e nią b o c z ną p o pr a w ej lu b le w ej
str o nie, nie pr z eś wit ują ce, nie
pr z e p us z c z ają ce pł y n ó w, nie p y lą ce ,
k o l or nie bies ki lu b ziel o n y. r o z m i ar
X X L Pa k o w a n e p oje d y n c z o w e w o r e k
f oli o w y, k a rt o n o p. 50 szt.
8.
9.
10
o p.
15
O p.
15
U b r a nie m ę s kie bl u z a +s p o d nie,
w y k o n a ne z w ł ó k nin y z w ł ó k nin y
S M S o g r. 40g/m², bl u z a ty p u t-s hirt
o b s z yta la m ó w k ą , , sp o d nie scią g nięte
w p asie tr o k a m i, nie pr z eś w itują ce,
nie pr z e p us z c z ają ce pł y n ó w, nie
p y lą ce , k ol or nie bies ki lu b ziel o n y.
r o z m i ar X X L Pa k o w a n e p oje d y n c z o
w e w o r e k f oli o w y, k a rt o n o p. 50 szt.
P o d k ł a d y w y k o n a n e z w ł ó k ni n y
c hł o n n ej nie pr z e p us z c z ają cej pł y n ó w,
g r a m at ur a o d 40g/m² d o 45 g/ m²
w c h ł a ni al n o ś ć w ł ó k n i n y m i n. 324
c m H 2 O, r oz m i ar 1 00 c m x 200 c m,
w y tr z y m a ł a n a r o z er w a nie , o b s z yt y
elast y c z ną g u m k ą, p a k o w a n y w e
w o r e k f oli o w y, k a rt o n o p. 1 0 szt.
F a rt u c h w y k o n a n y z h y dr of o b o w ej
w ł ó k n i n y S M S o g r. 40 g, nie
to ks y c z n y, nie p y lą cy, nie
pr z e p us z c z ają c y pł y n ó w,
je d n or a z o w e g o u ż yt k u, z dł u gi m
rę ka w e m z a k o ń c z o n y g u m k ą,
z a pi n a n y n a rze py, p osia d ają c y
pr z e dł u ż o n e p oł y d o z a k ł a d a nia n a
ple c a c h, k ol or ziel o n y, i nie bies ki,
p a k o w a n e p oje d y n c z o w w o r e k
f oli o w y, w k a rt o nie p o 50 szt.
1 0.
1 1.
1 2.
11
o p.
15
O p.
300
O p.
1 00
F a rt u c h w y k o n a n y z h y dr of o b o w ej
w ł ó k n i n y S M S o g r. 40 g, nie
to ks y c z n y, nie p y lą cy, nie
pr z e p us z c z ają c y pł y n ó w,
je d n or a z o w e g o u ż yt k u, z dł u gi m
rę k a w e m z a k o ń c z o n y g u m k ą ,
z a pi n a n y n a r ze p y, k o l or ziel o n y, i
nie bies ki, p a k o w a n e p o 1 0 sztu k w
w o r e k f oli o w y, w k a rt o nie p o 50 szt.
O k rą gł y c z e p e k c hir ur gic z n y,
w y k o n a n y z w ł ó k n i n y w i s k o z o w ej,
p erf or o w a n ej, p o c hła niają cej p ot, o
gr a m at ur z e nie m n i ejsz ej ni ż 26g/ m²,
ścią gnięty nie u cis k ają cą g u m k ą.
S p os ó b p a k o w a n i a w k a rt o ni ki
g w a r a nt ują ce hi gie nic z n e
pr z e c h o w y w a n ie i w y j m o w a n ie, k o l or
ziel o n y
O c h r a ni a c z e n a o b u w i e w y k o n a n e z
w ł ó k n i n y o g r. 60 g, w y s o k ie, w
k s ztałcie b ut a z c h ole w k a m i, sp ó d
w y k o n a n y z w ł ó k n i n y w z m o c ni o n ej
pr z y s z yt y w k s ztałcie p o d es z w y.
Pa k o w a n e p o 1 00 szt.
K o s z ule dl a p a cje nte k, w y k o n a n e z
w ł ó k n i n y z w ł ó k n i n y S M S o g r. 40g/
m ², o b s z yta la m ó w k ą , d e k olt w ser e k,
nie pr z eś w itują ce, nie pr z e p us z c z ają ce
pł y n ó w, nie p y lą ce , k ol or nie bies ki
lu b ziel o n y. r o z m i ar M , L , X L , X X L
Pa k o w a n e p o 1 0 szt. w e w o r e k
f oli o w y, k a rt o n o p. 50 szt.
1 3.
14
15
1 6.
12
o p.
1 10
S zt.
1 0.00
0
O p.
1 00
o p.
1 00
M a s k a c hir ur gic z n a p eł n o b arier o w a,
3 w a rst w o w a, w y k o n a n a z trzec h
w a rst w w y s o k iej ja k o ś ci w ł ó k n i n y o
g r a m at ur z e m i ni m u m 1 7 g/ m² (jed n a
w a rst w a). W a r st w a t w ar z o w a nie
p osia d ają ca m i k r o w ł os k ó w or a z
s pe cjalnie w y g ł a d z o n a, nie
p o w o d ują ca u c z uleń, w y p o s a ż o n a w
szt y w n i k z a p e w n i ają c y łat w e
d o p as o w a nie się m a s k i d o k s ztałtu
t w ar z y, z g u m k ą. B a rier o w o ś ć
b a kter yj n a m a s ki m i n. 95 % (nale ż y
u d o k u m e nt o w a ć filtra cję b a kter yj ną
m a s ki), p a k o w a n a w k a rt o ni ki p o
m a x. 50 szt.
1 7.
w a rt oś ć n etto
w a rt oś ć br utto
D at a i p o d pis W y k o n a w c y ……………………..
13
O p.
1 50
14