Nysa, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu

Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu
 e-mail : [email protected]
 telefon : (048) 664-80-30
FAX: (048) 664-80-31
ul. Laskowa 4a
05-600 Grójec
zał. Nr 1
Grójec, dnia..............................
............................................
(imię i nazwisko)
...........................................
(dokładny adres zamieszkania)
…………………………………………………
(numer telefonu)
Powiatowy Urząd Pracy
w Grójcu
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU DO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB
INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
Na podstawie art. 45 ust.1 ustawy a dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 ze zm.) zwracam się z prośbą
o dokonywanie zwrotu ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu z miejsca
zamieszkania do miejsca pracy i powrotu do miejsca zamieszkania.
Oświadczam, iż podjęłam zatrudnienie na podstawie skierowania wydanego przez tut.
Urzędu do pracodawcy:
................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
................................................................................................................
(miejsce wykonywania pracy)
na okres od dnia ………………………………………… do dnia…………………………………..…………
Ponadto oświadczam, że do miejsca pracy dojeżdżam(właściwe zaznaczyć):
 Środkiem lokomocji publicznej
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa przewoźnika)
 Samochodem prywatnym
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(marka i numer rejestracyjny samochodu)
Należną mi kwotę środków pieniężnych proszę przekazać (właściwe zaznaczyć):
 Na wskazany rachunek bankowy
…………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku i numer konta)
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Odbiorę osobiście w banku obsługującym Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu.
Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania tut. Urzędu o wszelkich zmianach
danych zawartych we wniosku.
…………………………………………...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) oryginał biletu miesięcznego bądź innego imiennego biletu lub bilety jednorazowe,
2) W przypadku dojazdu samochodem prywatnym : kserokopia dowodu rejestracyjnego,
kserokopia prawo jazdy,
a przypadku użyczenia samochodu –umowa o użyczeniu
pojazdu samochodowego od osoby spokrewnionej(rodzice, małżonkowie, rodzeństwo),
3) Zaświadczenie od Pracodawcy o uzyskanych dochodach (brutto) za miesiąc którego
dotyczy zwrot,
4) Kserokopia umowy o pracę,
5) Potwierdzona przez Pracodawcę lista obecności,
Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu
 e-mail : [email protected]
 telefon : (048) 664-80-30
FAX: (048) 664-80-31
ul. Laskowa 4a
05-600 Grójec
zał. Nr 2
Grójec, dnia……………………………..
..........................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................
(adres zamieszkania)
..........................................................
(PESEL )
..........................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
Powiatowy Urząd Pracy
w Grójcu
ROZLICZENIE
FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEJAZDU DO MIEJSCA
ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
Na podstawie art. 45 ust.1 ustawy a dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) zwracam się z prośbą
o dokonanie za miesiąc …………………….….rok ..…………… z Funduszu Pracy poniesionych
przeze
mnie
kosztów
dojazdu
z
miejsca
zamieszkania
tj……………………………………………………………………………………………………..do
miejsca
pracy
tj………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres pracodawcy)
Jednocześnie oświadczam, że za rozliczony miesiąc uzyskałem/am/ przychód1
w wysokości .................... zł (brutto).
Ponadto oświadczam, że do miejsca pracy dojeżdżałem/am/ (właściwe zaznaczyć):
 Środkiem lokomocji publicznej
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa przewoźnika)
 Samochodem prywatnym
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(marka i numer rejestracyjny samochodu)
1
Przychód – oznacza wszystkie przychody również z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub
inne świadczenie wypłacane z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku
dochodowym od osób fizycznych
Należną mi kwotę środków pieniężnych proszę przekazać (właściwe zaznaczyć):
 Na wskazany rachunek bankowy
…………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku i numer konta)
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Odbiorę osobiście w banku obsługującym Powiatowy Urząd Pracy.
..........................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) Oryginał biletu miesięcznego bądź innego imiennego biletu (w przypadku odbywania stażu przez
okres niepełnego miesiąca komplet biletów z jednego dnia odzwierciedlających faktyczną trasę
dojazdu oraz jego koszt).
2) W przypadku dojazdu samochodem prywatnym: kserokopia dowodu rejestracyjnego, kserokopia
prawo jazdy, a przypadku użyczenia samochodu –umowa o użyczeniu pojazdu samochodowego
tylko od osoby spokrewnionej(rodzice, małżonkowie, rodzeństwo)
3) Potwierdzona przez pracodawcę kserokopia listy obecności
4) zaświadczenie o dochodach za miesiąc rozliczeniowy (kwota brutto)