Załącznik nr 3 - Krajowe Centrum Ochrony Radiologicznej

Załącznik nr 3 - KCOR/ZP/1/2016
Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
oraz o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania1
składane na podstawie art. 25a ust. 1 Pzp
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego przez Krajowe Centrum Ochrony Radiologicznej w Ochronie Zdrowia na usługę
pn. Zakup dodruku i dystrybucja publikacji „Wytyczne dla lekarzy kierujących na badania
obrazowe”
Wykonawca (nazwa i adres): ….........................................................................................................
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
oświadcza, Ŝe:
1. w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu:
1.1. spełnia samodzielnie warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego
w części VI SIWZ,
1.2. na podstawie art. 25a ust. 3 pkt 2 ustawy Pzp, w celu wykazania spełniania warunków
udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w części VI SIWZ, polegać
będzie na zasobach następującego/ych podmiotu/ów2 (podać nazwę wykonawcy, adres,
NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
a)
….................................................................................................................................
b)
….................................................................................................................................
c)
….................................................................................................................................
- w następującym zakresie (wskazać, których usług dotyczy):
a) …............................................................................................................................
b) ….............................................................................................................................
2. w zakresie wykluczenia z postępowania:
2.1. nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art.24 ust. 1 pkt 12-23 Pzp,
2.2. nie podlega wykluczeniu z postepowania na podstawie art. 24 ust. 5 Pzp,
2.3. zachodzą w stosuku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie
art. ….......... Pzp. Jednocześnie oświadczam, Ŝe w związku z ww. okolicznością,
na podstawie art. 24 ust. 8 Pzp podjąłem środki naprawcze:
1
2
W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia przez wykonawców oświadczenie składa kaŜdy z wykonawców
wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym kaŜdy z wykonawców wykazuje spełnienie warunków udziału
w postępowaniu oraz brak podstaw do wykluczenia.
Wypełnić, jeśli dotyczy.
1
a)
….................................................................................................................................
b)
….................................................................................................................................
2.4. w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych zasoby powołuję się
w niniejszym postępowaniu3 nie zachodzą przesłanki wykluczenia z postępowania
tj. (nazwa, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG) ......................................
…...........................................................................................................................................
3. w zakresie podwykonawstwa na podstawie
podwykonawcy
niebędącego
podmiotem,
art. 25a ust. 5 pkt 2 Pzp (dotyczy
na którego
zasoby
powołuje
się
wykonawca)4:
3.1. następujący/e podmiot/y będący/e podwykonawcą/ami (podać nazwę podwykonawcy,
adres, nip/pesel, krs/ceidg): …..................................................................................................
…...........................................................................................................................................
będzie/będą wykonywał/ły zamówienie w zakresie: ….........................................................
…...........................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe wszystkie informacje podane w powyŜszym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
prawnych wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…..............................., dn. ….....................r.
(miejscowość/data)
…..................................................
(podpis osoby upowaŜnionej do reprezentowania wykonawcy)
3
4
Wypełnić, jeśli dotyczy.
Wypełnić, jeśli dotyczy.
2