OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I

Załącznik nr 2 do SIWZ
Nr sprawy: A.3030-3/2016
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
I SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie
przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych na usługę utrzymania czystości w budynku Sądu Rejonowego w
Skierniewicach
działając w imieniu Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i adres Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
1. Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania
na postawie art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 oraz art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania
na podstawie art. …………..…. ustawy Pzp (podstawa wykluczenia). Jednocześnie
oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp,
podjąłem następujące środki naprawcze:…………………………………………………
…………………………...………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
3. *Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się
w niniejszym
postępowaniu tj. .…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
( podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
4. *Oświadczam,
że
następujący/e
podmiot/y,
będący/e
podwykonawcą/ami:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
5. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez
Zamawiającego w SIWZ w dziale V.
6. *W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na
zdolnościach następujących podmiotów:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
w zakresie: ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(jeżeli ma zastosowanie należy określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
7. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z
prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji
wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………………………………………
pieczęć Wykonawcy
Podpisano:
(imię, nazwisko i podpis)
(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we
właściwym upoważnieniu)
………………………………….
miejsce i data
* jeśli dotyczy