Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu

Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu

Bielawa, dnia
Burmistrz Miasta Bielawa
(oznaczenie przedsiębiorcy,siedziba/adres zamieszkania)
Telefon
WNIOSEK
1. Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w
zakresie przewozu osób taksówką
na obszarze gminy Bielawa na okres (od 2 do 50 lat)
lat samochodem osobowym
m-ki
nr rej
2. Proszę o zmianę treści licencji Nr
ze względu na zmianę
3. Informuję o zmianie danych określonych w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, w związku
ze zmianą
● informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
(CEIDG)
● numer identyfikacji podatkowej (NIP)
Do wniosku dołączam następujące załączniki:
oświadczenie przedsiębiorcy o niekaralności osób, (określonych w art. 5 c ust. 1 pkt 1
ustawy o transporcie drogowym) z dnia
oświadczenie, że przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy lub zatrudnieni kierowcy
nie byli skazani prawomocnym wyrokiem za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz
przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego
orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy
oświadczenie o spełnieniu wymagań określonych w art. 39a ust.1 ustawy o transporcie
drogowym - do wglądu przedłożyć: prawo jazdy, badania lekarskie (od lekarza uprawnionego do
badań profilaktycznych i posiadającego dodatkowo uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich
kierowców), orzeczenie psychologiczne
wykaz pojazdów samochodowych spełniających wymagania techniczne określone przepisami
prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany oraz posiada
tytuł prawny do dysponowania pojazdem ( z wpisem TAXI ), w przypadku gdy
przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo
do dysponowania nim;
nr rejestracyjny pojazdu
zdjęcie
inne dokumenty
opłata w wysokości:
Bielawa, dnia............................................................................................... ................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Wydano licencję na wykonywanie transportu drogowego taksówką nr ...........................nr druku.................................
Potwierdzam odbiór ww. licencji:
Bielawa, dnia.................................................................................................................................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)
____________________________________________________________________________________________________________________
WYPEŁNIA ORGAN
..........................................................................................................................................................................................
( data, pieczęć imienna, podpis osoby wydającej licencję )
wstawić x we właściwym miejscu