„WIEDZA – KLUCZ, KTÓRY OTWIERA DRZWI DO PRZYSZŁOŚCI

Gmina
Sędziszów
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
pn. „WIEDZA – KLUCZ, KTÓRY OTWIERA DRZWI DO PRZYSZŁOŚCI”
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko ucznia składającego deklarację)
zamieszkały/a ………………………………………………………………………..................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod)
telefon kontaktowy : stacjonarny ……………………. , komórkowy ……………………….
e- mail: …………………………………………………………………………………………
Nr PESEL: ……………………………………………………………………………………..
uczeń/uczennica klasy…………., Szkoły Podstawowej………………………………………
w ……………………………………………………………………………………………….
1. Dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie pn. „Wiedza – klucz, który otwiera
drzwi
do
przyszłości”,
w
zajęciach
pozalekcyjnych
z
zakresu
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(nazwa zajęć)
2. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z „Regulaminem rekrutacji uczestników projektu
pn. „Wiedza – klucz, który otwiera drzwi do przyszłości” i zobowiązuje się do
stosowania jego postanowień, spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do
udziału w projekcie
3. Zostałem/am poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zostałem
pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
………………………………………
(miejscowość, dnia)
……………………………………………………..
podpis ucznia
... ……………………………………………….
podpis rodzica/opiekuna prawnego
WYPEŁNIA SZKOŁA
Data wpływu deklaracji
Nie zakwalifikowano do projektu (wstawić znak X)
Zakwalifikowano do projekty – nazwa zajęć
……………………………………………………...
(czytelny podpis nauczyciela prowadzącego zajęcia)
……………………………………………………
(podpis dyrektora szkoły)
„WIEDZA – KLUCZ, KTÓRY OTWIERA DRZWI DO PRZYSZŁOŚCI”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego