wniosek o wydanie zaświadczenia o ustaleniu

Wójt Gminy Zabierzów
Zabierzów, dn. .………….…....20…….…r.
Wydział Planowania Przestrzennego,
Geodezji i Gospodarki Gruntami
Rynek 1, 32-080 Zabierzów
tel. /12/ 283-07-28, fax. /12/ 285-21-09
e-mail: [email protected]
www.zabierzow.gmina.pl
WNIOSEK O ZATWIERDZENIE PODZIAŁU NIERUCHOMOŚCI
Pełnomocnik:
Wnioskodawca:
(jeżeli został ustanowiony)
…………………………….………………………………
…………………………….…………………………………….
…………………………….………………………………
…………………………….…………………………………….
(imię i nazwisko)
(imię i nazwisko)
adres zam…………………………………….…………….
kod pocztowy …………………………………….………..
nr telefonu kontaktowego ………………………………….
adres zam…………………………………….…………………..
kod pocztowy …………………………………….…………...
nr telefonu kontaktowego ……………………………………….
Proszę o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości położonej w obrębie
........................................., gmina Zabierzów oznaczonej jako działka nr …………......................,
zgodnie z przedłożonym projektem podziału, sporządzonym przez geodetę uprawnionego
.........................................................
Podział nieruchomości ma na celu
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
1) dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, w szczególności oświadczenie, o którym mowa w art. 116 ust. 2 pkt 4
ustawy o gospodarce nieruchomościami (inne dokumenty stwierdzające tytuł prawny do nieruchomości to odpis z Księgi
Wieczystej, umowa w formie aktu notarialnego, postanowienie stwierdzające nabycie spadku),
2) wypis z katastru nieruchomości i kopia mapy katastralnej obejmująca nieruchomość podlegającą podziałowi,
3) decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku, o którym mowa w art. 94 ust 1 ustawy
o gospodarce nieruchomościami – jeżeli nieruchomość jest położona na obszarze nie objętym obowiązkiem sporządzenia planu,
a gmina nie ogłosiła o przystąpieniu do sporządzenia planu, zasady podziału nieruchomości określa decyzja o warunkach
zabudowy i zagospodarowania terenu,
4) wstępny projekt podziału, z wyjątkiem podziałów, o których mowa w art. 95 ustawy o gospodarce nieruchomościami,
5) protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
6) wykaz zmian gruntowych,
7) wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek gruntu w katastrze nieruchomości jest inne niż w księdze wieczystej,
8) mapę z projektem podziału, przyjętą do Państwowego Zasobu Geodezyjnego i Kartograficznego,
9) w przypadku nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków – pozwolenie na podział nieruchomości wydane przez
wojewódzkiego konserwatora zabytków,
10) w przypadku gdy wniosek składa pełnomocnik należy przedłożyć:
a) oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł, zgodnie z ustawą
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej,
b) umocowanie prawne osoby podpisanej pod wnioskiem lub udzielającej pełnomocnictwa w przypadku reprezentowania osoby
prawnej, spółdzielni, instytucji itp. (odpis KRS).
Zapłaty opłaty skarbowej można dokonać gotówką w kasie Urzędu Gminy Zabierzów lub bezgotówkowo na rachunek bankowy:
Krakowski Bank Spółdzielczy O/Zabierzów: 26 8591 0007 0030 0000 0879 0003.