(pieczęć gimnazjum) NUMER PESEL PODANIE o przyjęcie do

………………………………………
(pieczęć gimnazjum)
NUMER PESEL
PODANIE
o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej
Dyrektor
Liceum Ogólnokształcącego
ul. Powstańców Warszawy 8 c
57-200 Ząbkowice Śląskie
Dane osobowe kandydata do szkoły:
I.
Imiona, nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: …………………………………………………..............
Data i miejsce urodzenia:……………………………………………………………………..………………..
(dzień, miesiąc, rok, miejscowość)
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, gmina, województwo, ulica, nr domu / nr mieszkania)
Telefon kontaktowy do rodzica /opiekuna/: ………………………., do ucznia: ………………….................
II. Proszę o przyjęcie mnie do klasy:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
klasa
Biologiczno-chemiczna
Biologiczno-matematyczna
Matematyczno-informatyczna
Matematyczno-językowa
Dziennikarsko-językowa /Humanistyczna/
Społeczno-prawna /Humanistyczna/
Sportowo-turystyczna
Akademicka /Ogólna/
I WYBÓR
II WYBÓR
III WYBÓR
W pierwszym dniu rozpoczęcia roku szkolnego zostanie przeprowadzony test z języka obcego nowożytnego
w celu podzielenia uczniów na grupy językowe o różnym poziomie zaawansowania. Udział wszystkich
uczniów klas pierwszych jest obowiązkowy.
Język wiodący /kontynuacja/ wybieram:
na poziomie
A podstawowym
A język angielski
B średnim
N język niemiecki
C zaawansowanym
1
http://www.lozabkowice.pl
Wybieram drugi język obcy: /W przypadku wyboru języka niemieckiego jako wiodącego należy wskazać
język angielski jako drugi. Gdy wiodącym jest język angielski, zaleca się dokonanie dwóch wyborów
drugiego języka./
I wybór
A
poziom
B
II wybór
C
A
Język angielski
A
Język angielski
N
Język niemiecki
N
Język niemiecki
F
Język francuski
F
Język francuski
R
Język rosyjski
R
Język rosyjski
A
poziom
B
C
III. Inne szkoły, do których składam podania o przyjęcie do klasy pierwszej:
1. ............................................................................................................................................................................
(pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
2. .............................................................................................................................................................................
(pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)
IV. Deklaruję uczęszczanie na lekcje:
religii
lub
etyki
(wybór zaznacz krzyżykiem: X)
V.
Informacja o uczniu skierowana do przyszłego wychowawcy i pedagoga szkoły ponadgimnazjalnej.
Wypełnia uczeń.
Jakie zainteresowania rozwijałeś/rozwijałaś w okresie nauki w gimnazjum? /np. jakie lubisz przedmioty,
twoje osiągnięcia w konkursach, inne zainteresowania i pasje…/
……………………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………
(podpis ucznia)
2
http://www.lozabkowice.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji.
W przypadku, gdy zostanę przyjęty /-a/ do LO w Ząbkowicach Śląskich, wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*
na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez
zamieszczanie w mediach, gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej na rzecz Liceum
Ogólnokształcącego w Ząbkowicach Śląskich w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania szkoły,
w tym jej promocji. (*niepotrzebne skreślić)
…………………………………………..….
(podpis ucznia składającego oświadczenie)
…………………………………….
………..………………………………….....
(miejscowość, data)
(podpis rodziców / prawnych opiekunów)
VI. Załączniki:
1. Oryginał lub kopia świadectwa ukończenia szkoły
2. Oryginał lub kopia zaświadczenia o wynikach egzaminu gimnazjalnego
3. Dwie fotografie
4. Opinia lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej
5. Zaświadczenie wydane przez komisje
konkursowe (laureaci, finaliści konkursów lub olimpiad przedmiotowych)
6. Zaświadczenie lekarskie (kandydaci do klasy
sportowo-turystycznej)
VII. Wyniki rekrutacji:
Liczba uzyskanych punktów
Egzamin gimnazjalny:
Suma punktów za oceny na świadectwie klasy III z czterech przedmiotów
branych pod uwagę podczas rekrutacji do danej klasy:
Suma punktów za inne osiągnięcia:
Suma uzyskanych punktów:
Zastosowano preferencje:
VIII. Decyzja Szkolnej Komisji Rekrutacyjno-Kwalifikacyjnej:
Szkolna Komisja Rekrutacyjno-Kwalifikacyjna postanowiła przyjąć / nie przyjąć* ucznia
…….…………………………
……………………………….
(pieczęć szkoły ponadgimnazjalnej)
………………………………..
(pieczęć i podpis dyrektora)
(data)
Wypełnia szkoła ponadgimnazjalna w przypadku negatywnej decyzji.
……………………………………………………………
(pieczęć szkoły)
……………………………………………………………
przekazuje dokumentację ucznia:
………………………………………………………………..…
(podpis osoby odbierającej - rodzice, prawni opiekunowie)
(data i podpis osoby wydającej dokumenty)
3
http://www.lozabkowice.pl