Formularz

„Seniorzy w akcji”
konkurs wspierający działania osób starszych na rzecz otoczenia
i promujący współpracę międzypokoleniową
FORMULARZ LISTU INTENCYJNEGO
Proszę wskazać w ramach której z dwóch ścieżek składają Państwo list intencyjny (należy
wstawić krzyżyk w wybrane pole)
Ścieżka UTW
Ścieżka Animatorzy 55+
List intencyjny (nie dłuższy niż 4 strony) musi być wypełniony komputerowo i powinien
zawierać następujące informacje:
Część I - Metryczka
Ścieżka UTW - proszę podać dane uniwersytetu trzeciego wieku, który zgłasza projekt
Ścieżka Animatorzy 55+ - proszę podać dane organizacji/instytucji, przy której wsparciu
Animator /Animatorzy chcą zrealizować swój projekt
1. Nazwa
2. Adres siedziby (i adres do korespondencji – jeśli jest inny)
3. Telefon, faks, e-mail, strona www
4. Data rozpoczęcia działalności
5. Forma prawna
6. Rodzaj rejestru do którego wpisana jest organizacja/instytucja i numer rejestru
Część II - Opis pomysłu na projekt
Ścieżka UTW - tę część wypełnia UTW wspólnie z koordynatorem/liderem projektu
Ścieżka Animatorzy 55+ - tę część wypełnia Animator/Animatorzy samodzielnie lub w
porozumieniu z wybraną organizacją/instytucją
.
Prosimy o opowiedź na poniższe pytania:
1.
2.
3.
4.
Jaki jest Państwa pomysł, co chcą Państwo zrobić, jaki efekt osiągnąć?
Do kogo skierowane będą działania?
Dlaczego chcą Państwo podjąć właśnie takie działania?
Proszę opisać, w jaki sposób zaplanowane działania zmobilizują osoby starsze do
aktywności, pozwolą z pożytkiem dla innych wykorzystać ich wiedzę, czas i
doświadczenie?
5. W jaki sposób społeczność lokalna skorzysta z zaplanowanych przez Państwa
działań?
6. Czy mają Państwo partnerów lub sojuszników dla swoich działań? Kogo? Na czyje
wsparcie i pomoc będą mogli Państwo liczyć w trakcie realizacji projektu?
7. Czy mają Państwo doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć? Prosimy o
krótki opis podejmowanych dotąd działań.1
Część III - Informacje o osobie, która będzie odpowiadać za realizację
zaplanowanych działań
Ścieżka UTW - tę część wypełnia osobiście koordynator projektu, osoba która będzie
bezpośrednio realizować projekt.
Ścieżka Animatorzy 55+ - tę część wypełnia Animator 55 +. Jeśli pomysł na projekt
zgłasza Animator 55+ wspólnie z osobą młodą - tę część wypełniają dwie osoby - każda
samodzielnie odpowiada na wszystkie pytania i podaje swoje dane kontaktowe.
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
1. Proszę krótko opisać swoje zainteresowania.
2. Proszę opisać, czym Pan/Pani na co dzień zajmuje się (aktywność społeczna,
zawodowa, edukacja itp.)
3. Proszę opisać swoją miejscowość/dzielnicę, gdzie chciałby Pan/Pani podjąć
działania. Jak wygląda, co w niej Pan/Pani lubi, a czego nie. Co przede wszystkim
należałoby zmienić w Pana/Pani miejscowości? Czy w Pana/Pani miejscowości
osoby starsze mają swoje miejsca, gdzie mogą się spotkać, rozwijać swoje
zainteresowania, robić coś razem? Czy brakuje czegoś w ofercie działań dla osób
starszych w Pana/Pani miejscowości/dzielnicy?
4. Co Pana/Panią skłoniło do udziału w konkursie, podjęcia się roli lidera projektu?
5. Jakie umiejętności, doświadczenia posiadane przez Pana/Panią mogą przydać się w
realizacji działań, które zgłasza Pan/Pani na konkurs?
6. Jakiej muzyki Pan/Pani słucha? Może zafascynowała Pana/Panią ostatnio jakaś
książka, wiersz, film czy spotkanie?
7.
Skąd dowiedział się Pan/Pani o naszym konkursie?
8. Pytanie tylko do projektów zgłaszanych wspólnie przez młodego i starszego
animatora – w ramach ścieżki Animatorzy 55+: W jaki sposób nawiązał Pan/Pani
współpracę z osobą, z którą wspólnie zgłasza Pan/Pani pomysł na projekt? Co
skłoniło Państwa do planowania realizacji wspólnego projektu?
1
Osoby ubiegające się o dotacje w ramach ścieżki Animatorzy 55+ powinny w tej części opisać swoje
doświadczenia, mogą także opisać doświadczenia podmiotu, który udziela swoich struktur i
osobowości prawnej na potrzeby realizacji projektu (jeżeli są one przydatne dla realizacji planowanych
działań).
Listy intencyjne należy przesłać najpóźniej do 30 kwietnia 2008 zarówno:
•
pocztą tradycyjną (decyduje data stempla pocztowego) w 3 egzemplarzach: jeden
oryginał i dwie kopie na adres:
Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę
ul. Foksal 11 lokal 25
00-372 Warszawa
z dopiskiem: „Seniorzy w akcji”
•
i w formie elektronicznej na adres: [email protected] (odbiór lisów zostanie
potwierdzony e-mailem zwrotnym)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przesłanych do organizatorów
konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie danych Osobowych
(Dz.U.Nr. 133 poz.883)
------------------------------------------------------------Podpis koordynatora projektu/ Animatora
Przed napisaniem listu intencyjnego proszę dokładnie zapoznać się Regulaminem Konkursu,
który jest dostępny na stronie www.seniorzywakcji.pl.
Konkurs „Seniorzy w akcji” jest organizowany przez Polsko-Amerykańską Fundację
Wolności i Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę w ramach programu „Uniwersytety
Trzeciego Wieku”.