02-2014 - sp3gos

Zarządzenie nr 2/2014
Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 3 im. Obrońców Westerplatte w Gostyninie
z dnia 11 lutego 2014 r.
w sprawie dofinansowania zakupu okularów ochronnych dla pracowników
użytkujących w czasie pracy monitor ekranowy
Na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r.
w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe
(Dz. U. Nr 148, poz. 973) zarządza się, co następuje:
§ 1.
1. Pracownikom Szkoły Podstawowej nr 3 im. Obrońców Westerplatte w Gostyninie użytkującym
w czasie pracy monitory ekranowe, co najmniej przez 4 godziny w ciągu dnia, przysługuje
dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok, jeżeli na podstawie badań
przeprowadzonych w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej (badania wstępne, okresowe,
kontrolne) otrzymali zaświadczenie o potrzebie ich stosowania.
2. Zakup okularów korygujących wzrok (zwanych dalej okularami), o którym mowa w § 1 należy
rozumieć jako zakup soczewek okularowych z oprawą lub soczewek kontaktowych.
§ 2.
Podstawą zwrotu kosztów zakupu okularów jest złożenie przez pracownika:
1) wniosku o zwrot kosztów zakupu okularów stanowiącego załącznik do zarządzenia
2) zaświadczenia o potrzebie stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy
obsłudze monitora ekranowego, wydanego przez lekarza okulistę w ramach profilaktycznej
opieki zdrowotnej,
3) rachunku dokumentującego zakup okularów korygujących wzrok.
§3.
Wysokość refundacji zakupu okularów wynosi 80% ich wartości i nie może przekroczyć kwoty 300
zł.
§ 4.
Zwrot kosztów, o których mowa w §1 nie dotyczy okularów nie przeznaczonych do prac przy
monitorze ekranowym oraz okularów przepisanych przez lekarza w oparciu o badania, na które
pracownika nie kierował pracodawca.
§ 5.
W celu zwrotu zakupu okularów pracownik jest zobowiązany złożyć dokumenty wymienione w § 2
do sekretariatu szkoły w terminie 30 dni od daty wykonania badań profilaktycznych.
§ 6.
W przypadku zagubienia lub zniszczenia przez pracownika okularów, których zakup został
zrefundowany przez pracodawcę, pracodawca nie ponosi kosztów zakupu nowych okularów.
§ 7.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
WNIOSEK
O ZWROT KOSZTÓW ZAKUPU OKULARÓW KORYGUJĄCYCH WZROK
Na podstawie par. 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia
1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych
w monitory ekranowe (Dz. U. Nr 148, poz. 973) oraz Zarządzenia nr 2/2014 Dyrektora Szkoły
Podstawowej nr 3 w Gostyninie z dnia 7 lutego 2014 r. w sprawie dofinansowania zakupu okularów
ochronnych dla pracowników użytkujących w czasie pracy monitor ekranowy, proszę o zwrot
kosztów zakupu okularów korygujących wzrok/ soczewek kontaktowych*) do pracy przy obsłudze
monitora ekranowego.
Oświadczam, że okulary/ soczewki*) zostały zakupione w oparciu o zalecenia lekarza medycyny
pracy w ramach badań profilaktycznych.
Do wniosku załączam:
1. rachunek z dnia ……………………. potwierdzający zakup okularów korygujących wzrok;
2. aktualne zaświadczenia wydane przez lekarza okulistę w ramach profilaktycznej opieki
zdrowotnej zlecające stosowanie okularów korygujących wzrok podczas pracy przy
obsłudze monitora ekranowego.
(data, imię i nazwisko – podpis)
*) niepotrzebne skreślić