SKIEROWANIE NA BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO

…..................................................................
oznaczenie poradni / oddziału kierującego
Specjalistyczny Szpital
Wojewódzki w Ciechanowie
Data wystawienia skierowania……..............……...............…........
SKIEROWANIE NA BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO
PRACOWNIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO – ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
06-400 Ciechanów ul. Powstańców Wielkopolskich 2 , rejestracja telefoniczna 23 673 05 26
Nazwisko i imię pacjenta......................................................................................................................................................
PESEL................................................................. Data urodzenia................................................... Waga...........................
Adres.....................................................................................................................................................................................
Województwo...................................................................... Telefon kontaktowy................................................................
badanie pierwsze
□
badanie kolejne
□
Zakres badania np. kręgosłup C, Th, L-S, głowa, przysadka, zatoki, oczodoły, szyja, staw kolanowy.....
Rozpoznanie kliniczne.............................................................................................................................................. Kod ICD.............
Cel badania (co badanie ma wyjaśnić)...................................................................................................................................................
Krótki wywiad .......................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................................
Przebyte operacje....................................................................................................................................................................................
Uwaga:wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem). Pozostawienie niewypełnionych pól lub nieczytelne
wypełnienia danego pola skierowania spowoduje odesłanie pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność
ponownego ustalenia terminu badania.
Prosimy załączyć wyniki badań ( w przypadku badań obrazowych niezbędne są zdjęcia, opisy, płyty CD)
…................................................................
….............................................................
Telefon kontaktowy do lekarza
Oznaczenie lekarza kierującego
WYPEŁNIA PRACOWNIA DIAGNOSTYCZNA (nie dotyczy pacjentów hospitalizowanych)
Data badania.............................................................................
Rodzaj badania.......................................................................................................................................................................................
Podany kontrast: nazwa........................................................................................................................................................................
droga podania ….............................................. dawka ........................................
…................................................................
Oznaczenie pielęgniarki podającej kontrast
….......................................................................
Oznaczenie lekarza zlecającego kontrast
Proszę wypełnić ankietę medyczną znajdującą się na drugiej stronie skierowania.
Ankieta medyczna poprzedzająca badanie MR
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Brak odpowiedzi na wszystkie pytania będzie skutkować
odesłaniem pacjenta do lekarza kierującego celem uzupełnienia kwestionariusza i koniecznością ustalenia nowego
terminu badania. Wszystkie informacje medyczne są tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystane do celów innych
niż medyczne.
Czy występowało u Pani/Pana:
1. odczyny alergiczne, polekowe, po pokarmach,
po podaniu kontrastu
2. choroby nerek
3. lęk przed zamkniętą przestrzenią
4. nagła utrata przytomności
5. nieregularne bicie serca
Czy jest Pani w ciąży?
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK (jakie)................................................................. □NIE
□ TAK (jakie)................................................................ □NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ TAK □ NIE
Z uwagi na to, iż metalowe przedmioty utrudniają interpretację wyniku oraz mogą stanowić przeciwwskazanie
medyczne do wykonania badania prosimy o określenie, która z niżej wymienionych sytuacji odnosi się do Pani/Pana.
Czy posiada Pani/Pan w swoim ciele:
1. rozrusznik serca
2. sztuczne zastawki serca
wewnątrzczaszkowe klipsy naczyniowe
3.
4. zastawki komorowe lub rdzeniowe
5. neurostymulatory
6. implant słuchowy
7.
metalowe opiłki w ciele lub skórze
8. metalowe protezy stawów
9. metalowe mostki zębowe
10. metalowe wkładki wewnątrzmaciczne (spirale)
11. matalowe szwy chirurgiczne
12. inne wszczepione metale
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
□ NIE WIEM
Wyrażam zgodę na badanie Rezonansu Magnetycznego i dożylne podanie środka kontrastowego.
…...........................................................................................
data i podpis pacjenta
…......................................................
oznaczenie lekarza
Uwagi:
1. Wykonanie badań MR w ciąży (zwłaszcza jej pierwszym trymestrze) należy ograniczyć do wskazań życiowych.
2. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania badania MR jest posiadanie przez pacjenta:
•
stymulatora serca oraz wszystkich innych biostymulatorów
•
klipsów naczyniowych (np. po operacjach tętniaka)
•
wewnętrznych protez słuchowych
•
metalicznego ciała obcego w oku
3. W przypadku posiadania w organizmie jakichkolwiek elementów metalowych lub nieznanego materiału konieczne jest poinformowanie
o tym pracowni MR
4. czas badania MR wynosi 30-60 minut i wymagane jest bezwzględne leżenie bez ruchu w pozycji na plecach.
5. Zakład zastrzega sobie wszelkie prawa autorskie dotyczące wyników badań.
6. Przed badaniem należy pozostawić zegarki, telefony komórkowe oraz karty magnetyczne.
Posiadanie ich przy sobie w czasie badania grozi uszkodzeniem.