wniosek o wydanie/zmianę* zezwolenia/wypisu z

ZARZĄD TRANSPORTU
MIEJSKIEGO W LUBLINIE
Nr ewidencyjny wniosku:......................
Data złożenia wniosku:........................
WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ* ZEZWOLENIA/WYPISU
Z ZEZWOLENIA* NA WYKONYWANIE
REGULARNYCH/REGULARNYCH SPECJALNYCH* PRZEWOZÓW
OSÓB W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM
I. Dane wnioskodawcy:
1. Nazwa przedsiębiorcy: ….........................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania (siedziba) i adres: ...................................................................................................
3. Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: ...............................................
4. Telefon: ................................................................
II. Cel złożenia wniosku:
1. Wydanie zezwolenia/wypisu
2. Zmiana zezwolenia w związku ze zmianą:
a) oznaczenia przedsiębiorcy,
b) siedziby przedsiębiorcy (miejsca zamieszkania) i adresu,
c) trasy (przebiegu linii komunikacyjnej),
d) rozkładu jazdy
e) inne (czego dotyczy)...................................................................................................
III. Linia komunikacyjna:
1. Nazwa linii (podać: przystanek początkowy, końcowy i pośredni): ...................................................
..........................................................................................................................................................
2. Liczba pojazdów niezbędna do prawidłowej realizacji przewozów: …...............................................
IV. Czas na jaki ma zostać udzielone zezwolenie (w przypadku przewozów regularnych nie dłuższy
niż do dnia 31.12.2016 r.): ...................
V. Wnioskowana liczba wypisów (odpowiadająca ilości pojazdów używanych do przewozu): ................
VI . Załączniki :
1. Kserokopia licencji na wykonywanie przewozu drogowego osób.
2. Potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków komunikacyjnych
i dworców dokonane z właścicielem tych obiektów lub ich zarządzającym1.
3. Rozkład jazdy.
4. Schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami.
5. Wykaz pojazdów z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc.
6. Zobowiązanie do zamieszczenia informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach
przystankowych na przystankach.
7. Cennik.
8. Informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu
(dot. przewozów regularnych specjalnych).
............................................
............................................
(miejscowość, data)
Wydano zezwolenie nr:
Wydano wypisy nr:
..................................................
(nazwa wnioskodawcy)
( podpis osoby upoważnionej)
….............................
od:
do:
Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty za wydanie/zmianę zezwolenia/wypisu:
kwota ................................................. zł (słownie) ...................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................
................................................................
( data)
(podpis przyjmującego)
Zezw olenie odebrał:
…..................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
…........................................
(data)
…..................................................
(podpis osoby upoważnionej)
* - niepotrzebne skreślić
1 - w p r z yp a d k u p r z e w o z ó w r e g u l a r n yc h s p e c j a l n yc h u z g o d n i e n i e d o t yc z y t yl k o p r z ys t a n k ó w z l o k a l i z o w a n y c h w g r a n i c a c h
a d m i n i s t r a c yj n y c h m i a s t